直肠癌87例外科治疗策略及疗效分析

朱征海, 张正伟, 顾盐炎, 嵇振岭

(1. 江苏省无锡市锡山人民医院 普外科, 江苏 无锡, 214011;2. 东南大学附属中大医院 普外科, 江苏 南京, 210009)

中国直肠癌发病率逐年增加，而常规体检多无肠镜检查，使该病早期发现率始终处于较低水平。目前对直肠癌的治疗手段较多，手术仍为直肠癌最重要的治疗方法。本研究回顾性分析本院2009年1月—2014年1月开展的直肠癌手术87例，根据患者的病情、肿瘤的分级等采取不同的手术方式，对手术结果及治疗策略进行分析，为直肠癌的外科治疗提供一定的临床参考价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者87例，男50例，女37例，年龄42～84岁, 平均64岁。临床表现为大便性状异常、便血、腹痛等，其中因肠梗阻入院5例，消化道穿孔入院2例。入院后检查发现合并肺转移1例，合并肝转移6例，肠镜发现合并结直肠息肉6例。

1.2 手术方式

87例患者中80例术前行肠镜检查取活检病理明确诊断，或行磁共振、CT检查诊断为直肠癌，排除手术禁忌证，根据患者病情及肿瘤分级情况选取合适的手术方案，行Miles术22例，Dixon术42例，Hartmann+子宫次全切除+双侧附件切除术1例，腹腔镜Dixon术3例，腹腔镜Miles2例，TEM术3例，Miles+结肠息肉摘除术1例，Dixon+直肠息肉摘除术1例，Hartmann术2例, Dixon+部分膀胱壁+部分小肠切除术1例，姑息性Miles术1例，姑息性Dixon术1例。另有7例患者行急诊姑息性手术治疗，其中乙状结肠造口术5例，小肠吻合术1例，腹腔镜探查术1例。

2 结 果

80例有术后病理，其中腺癌71例，黏液腺癌9例(2例合并印戒细胞癌); 3例侵及黏膜内, 2例侵及黏膜下层, 16例侵及肌层, 59例侵及全层。术后73例临床治愈, 11例好转，1例仅行腹腔镜探查确诊腹腔转移后未进一步手术, 2例死亡。其中1例为肠梗阻行乙状结肠造口术后出现心力衰竭死亡, 1例为Miles术后因2次溶血性贫血死亡。术后出现切口积液8例，切口感染4例经换药后好转；吻合口漏3例，其中2例经禁食、肠外营养支持、引流管冲洗引流好转，1例行乙状结肠造口术后好转。

3 讨 论

直肠癌起病隐匿，症状不典型，发现时常为中晚期。本组87例患者中59例病理显示侵及直肠壁全层，7例晚期肿瘤患者行姑息性治疗未切除肿瘤，共占75.9%。Dixon术和Miles术为经典的直肠癌根治术式，仍是疗效较好的方法。经腹腔镜直肠癌根治术因伤口缩小、愈合时间缩短、胃肠道功能恢复快等优点在临床工作中发展较快，现研究认为其肿瘤根治效果与开腹手术相当，但手术技术要求较高，手术中转开腹率高，因此仅10%左右直肠癌患者接受腹腔镜手术治疗。机器人手术虽可改善手术视野和加强腹腔内精确操作，且学习曲线较腹腔镜手术更短，但高昂的费用目前无法广泛推广[1]。通常少部分直肠癌患者常因急腹症就诊，本组有5例因急性肠梗阻入院，2例因消化道穿孔入院，占8.0%。因该类患者多为老年人，合并症多，体质差，肠梗阻和消化道穿孔易致感染性休克，病情常较重，死亡率高。直肠癌梗阻时，近端肠管扩张、压力增加、肠壁血运差，易出现肠穿孔、肠坏死，同时因肠腔内压力增加，肠黏膜屏障受损，肠内细菌移位，内毒素吸收，可出现感染性休克症状，机体内环境平衡紊乱，易导致多脏器功能衰竭。治疗应以解除梗阻为主要目的，勿强求行一期肿瘤根治手术，可待病情平稳后行二次手术。对全身情况较差患者即使仅行梗阻近端肠造口等手术，风险仍较高。本组有1例患者合并有心衰、房颤病史，行乙状结肠造口术后出现心衰持续加重，抢救无效死亡。如患者状况良好，无严重合并症，肠管血运好，可予一期手术切除肿瘤。如近端肠管有明显水肿，则不宜一期行吻合术，应予近端造口，缩短手术时间，减少肠瘘等并发症发生，且术后肠造口开放早，患者进食早，恢复快，可为二期手术提供良好的条件。

直肠癌穿孔因粪水性腹膜炎病情发展快，进展至脓毒性休克时病死率高。最短时间内急诊手术为唯一有效的治疗方式[2-4]。手术方式主要为hartmann术，因腹腔粪水污染应予大量温盐水冲洗，使用稀碘附冲洗对减少术后腹腔感染有一定帮助。Dixon术因易出现吻合口漏应慎重考虑。本组2例直肠癌穿孔患者1例行hartmann术，1例行Dixon术，其术后出现吻合口漏，应吸取教训。吻合口漏是Dixon术后较为严重的并发症，本组出现3例吻合口漏，其中1例为直肠癌穿孔急诊行Dixon术。 有文献报道，高龄、肥胖、肠道准备不理想、营养状况差、盆腔引流不畅、吻合口周围感染、吻合口张力大、吻合口血运差、吻合技术不熟练、术后早期腹泻、术前应用类固醇、手术时间长等均是引发吻合口漏的因素[5]。对于较轻的吻合口漏，通过禁食、抑制消化液分泌、全肠外营养、引流管引流等治疗多可治愈。如症状持续无好转、出现全腹腹膜炎等，则需行乙状结肠造口转流粪便。有研究[5]表明，吻合口漏是影响肿瘤局部复发和肿瘤相关生存率的独立危险因素。经肛门内镜显微手术(TEM)是治疗早期直肠癌的有效手段，具有创伤小、并发症发生率低等优点，甚至有文献[6]报道，对于局灶性无淋巴结转移的进展期直肠癌应用术前新辅助治疗结合TEM手术，其术后局部复发率和死亡率与其他手术治疗无明显差异，显示了TEM良好的应用前景。但该术式的选择，需要在术前行磁共振、内镜超声等检查基础上，排除肿瘤有深层次侵犯和周围淋巴结转移。本组仅对3例确诊为T1期直肠癌患者行TEM手术治疗。目前对于局部进展型直肠癌的治疗观点仍不一致，西方国家多采用术前新辅助放化疗，日本认为根治性外科治疗仍然是“金标准”[7]。考虑到患者对术前放化疗敏感性不一，且疗效尚不确切，本组患者均未采用术前放化疗，根据患者病情采用不同的手术方案[8-10]。但因病例数有限，其远期疗效还有待进一步观察。

总之，作者认为针对直肠癌患者应采取个体化治疗，选择合适的手术方案，早期诊断、积极预防和治疗并发症是外科手术治疗成功的关键[11-13]。

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