低温等离子行扁桃体囊内和囊外切除临床疗效比较

黄艳霞, 柏建业, 袁 媛

(江苏省盐城市第一人民医院五官科医院 耳鼻咽喉科, 江苏 盐城, 224000)

临床上扁桃体因肥大导致睡眠呼吸暂停或因反复发炎，经保守治疗无效者需手术切除，扁桃体手术切除的方式较多，有小儿的扁桃体挤切术、有成人的扁桃体剥离术、有电刀切除术、超声刀切除术等。等离子射频消融术是国内外新近用于耳鼻咽喉科治疗的一种微创技术[1-2]，因其在低温环境下操作，创伤小、出血少，安全、有效、恢复快，获得了不错的疗效[3]。2011年10月第4届武汉国际OSAHS诊断与研讨会上，澳大利亚莫尼大学医学中心的Gien Harold Burgess教授介绍了扁桃体囊内切除术。本科自2011年11月行扁桃体囊内切除，取得了不错的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科2008年10月—2013年12月收治的扁桃体肥大及慢性扁桃体炎的患者共180例，其中男136例，女44例，平均年龄(31.5±26.1)岁，平均病程(4.7±4.2)年。随机分成2组，每组90例。A组行扁桃体囊内切除术，B组行扁桃体囊外切除术。所有患者均有手术适应证，无手术禁忌证，均行双侧扁桃体切除术[4]。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

2组患者均采用美国Arthrocare公司的ENTec-ColblatorⅡ型等离子射频仪和一次性Reflex45#刀头，均在经口气管插管全麻下进行，予戴维氏开口器暴露扁桃体，手术操作时2组均予扁桃体抓钳钳夹扁桃体上极，轻轻向内侧牵拉，等离子刀头轻压舌腭弓，显露扁桃体上极轮廓，沿舌腭弓的游离缘切开，暴露扁桃体上极。手术中切割的能量选择8档，止血选择5档。A组沿着扁桃体外侧与扁桃体包膜之间切割，B组沿着扁桃体包膜外侧与周围间隙进行切割，切至扁桃体下极与扁桃体窝呈蒂状相连时，牵拉扁桃体以暴露扁桃体下极，以刀头轻轻搔乱扁桃体窝，检查扁桃体窝内有无出血，特别注意检查扁桃体窝的下极有无出血点，无出血时再从下极处断开扁桃体下极，切除扁桃体。

1.3 疗效评估

根据患者手术时间、术中出血量、术后出血概率、术后疼痛程度、吸收热、术后伪膜脱落时间、扁桃体窝疤痕形成情况、患者进普食的时间等方面进行评估，主观症状采用国际上常用的视觉模拟疼痛评分(VAS)进行评分。根据患者自觉症状的程度进行评分，将没有不适感觉定为0分，不能耐受的感觉定为10分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，进行方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者术后随诊3个月疗效观察比较, A组平均手术时间为(15.2±3.5) min, B组为(10.3±2.5) min; A组平均术中出血量为(5.5±3.4) mL, B组为(2.1±1.3) mL; A组术后无迟发性出血, B组术后有3例患者出现了术后出血，出血概率为3.33%; A组VAS评分为(2.3±1.2)分，B组VAS评分为(4.5±1.9)分; A组术后有3例出现低热，B组有5例患者出现低热，2例患者出现中热; A组患者伪膜较薄，脱落时间为5～14 d, B组患者伪膜稍偏厚，伪膜脱落时间在6～20 d; A组患者进普食的时间要早于B组3～5 d。上述指标经比较差异均有统计学意义(P<0.05), 显示扁桃体囊内切除均明显优于扁桃体囊外切除。

3 讨 论

传统的扁桃体切除术虽无较大的手术难度及手术技巧，但手术时间长、手术创伤大、出血多、术后并发症多[5], 恢复慢，疼痛剧烈。扁桃体切除术后的疼痛被认为是外科手术的损伤及对肌肉纤维(舌腭弓，舌咽肌和咽上缩肌)和环绕扁桃体床的神经末梢(迷走神经和舌咽神经)的暴露而引起的[6]。保留了扁桃体的被膜，从而形成对咽缩肌的保护[7], 进而减轻术后的疼痛。

低温等离子的工作原理是发生双极射频电流，以生理盐水为递质，形成等离子场，打断细胞间的生物键[8], 以较低的温度(40 ℃～70 ℃)来进行组织切除，从而避免对组织的损伤，并能大大减轻患者的痛苦和缩短康复周期。

腭扁桃体的血液供应十分丰富，动脉有5支，均来自颈外动脉的分支，其中面动脉的扁桃体支分布于腭扁桃体的实质，是主要供血动脉，扁桃体的静脉血先流入扁桃体包膜外的扁桃体周围静脉丛，经咽静脉丛及舌静脉汇入颈内静脉[9]。

施行扁桃体囊内切除，避免损伤了扁桃体的包膜外的扁桃体周围静脉丛，同时包膜对咽缩肌有保护作用，既大大减少了手术中的出血量，又减少了术后继发性出血的概率，而且因减少了扁桃体神经的暴露，所以也大大减轻了患者术后的疼痛，使患者的舒适度增加，进食恢复早，营养好，患者恢复快，缩短了患者的住院时间[10]，减少了患者术后扁桃体窝形成疤痕的可能及程度。

低温等离子微创技术不同于微波及射频的高温凝因坏死，尤其对周围正常组织损伤小[11]，在治疗的过程中高度吸收能量的非平衡等离子会在计算机的程序控制下，使病变组织产生低温分解效应及RL(感抗)热效应，使组织蛋白质迅速凝固及血管收缩和封闭，集消融、止血及吸引于一体，在充分止血的同时可以吸取消融去除的组织，使手术视野得到充血暴露[12]。所以低温等离子用于临床后因其创伤小，出血少，术后反应轻在扁桃体切除手术中被迅速推广，目前国内报道的低温等离子扁桃体切除绝大多数采用扁桃体囊外切除术，囊内切除术鲜有报道，本文病例显示低温等离子囊内切除扁桃体比囊外切除扁桃体具有手术创伤更小，出血更少，术后恢复更快，并发症更少的优点，建议在低温等离子囊外切除扁桃体的手术基础上推行低温等离子扁桃体囊内切除术[13-15]。

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