CO2灌注术在食管早癌剥离术中的应用

陈永康, 成宏伟, 周平红, 黄 震, 闫坤峰, 戴晓荣

(1. 江苏省泰兴市人民医院 消化内科, 江苏 泰兴, 225400;(2. 复旦大学附属上海中山医院 内镜中心, 上海, 200032)

早期食管癌是指病变局限于黏膜层、病变表面直径小于或等于2.5 cm, 或在较浅黏膜下层、无淋巴结侵犯且黏膜固有层浸润深度小于25 cm。近年来，随着染色内镜、放大内镜、超声内镜及窄带成像(NBI)等内镜新技术的不断开展及内镜医师诊断水平的提高，使越来越多的早期食管癌被发现，并得以准确诊断。内镜黏膜下剥离术(ESD)是一种利用各种电刀对消化道黏膜层病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术，目的为整块、完整切除病灶，已成为治疗早期食管癌的重要方法。作为内镜微创技术，ESD治疗早期食管癌与传统的外科根治性手术相比有相同疗效，并具有侵袭性小、并发症少、术后恢复快等优点。随着医疗技术和设备的不断更新，以及微创观念不断深入，内镜下治疗早期食管癌技术逐渐成熟[1-6,8-9]。食管穿孔是早期食管癌ESD主要并发症，主要表现为颈部和前胸部皮下气肿和气胸，治疗中使用CO2灌注术，一旦发生食管穿孔，CO2可以很快弥散、吸收，皮下气肿和气胸得到及时控制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2009年5月—2014年5月泰兴市人民医院内镜中心收治的经口胃镜食管早癌剥离术并发穿孔68例患者资料，其中男36例，女32例，年龄23～67岁，平均43.8岁，病程1月～1.5年不等，中位病程5月。所有患者术前签署知情同意书，并均被告知可能获得的益处和风险。

1.2 方法

1.2.1 器械: Olympus公司GIF-Q260J胃镜、NM-200V-0423注射针、FD-M-1热活检钳、ERBE公司海博刀和高频电切装置、APC氩离子凝固器、KD-620LR HOOK刀、KD-10Q-1针形切开刀、HX-600-135金属止血夹、D-201-11802透明帽、内镜用CO2送气装置。

1.2.2 术前准备：术前禁食1 d, 术前血常规、出凝血机制、肝肾功能、全胸片、心电图均无异常，术前2 h静脉使用抗生素预防感染。

1.2.3 手术方法：手术时均行气管插管，采用全身麻醉，胃镜前端附加透明帽(内镜用CO2送气装置与胃镜的送气管路连接及进行CO2充气-使用CO2灌注时)。具体操作方法：进境至食管下段，吸尽残留液体和食物残渣。首先，用1.5%卢戈液染色，NM-200V-0423注射针在肿瘤边界外侧约5 mm作标记，每一标记间隔约2 mm; 其次，病变局部黏膜下注射，“抬起征”明显；接着再环形切开；最后，黏膜下剥离，对于创面出血点随时电凝止血。术中注意观察有无皮下气肿，和气道阻力变化。

1.2.4 术后管理: 所有患者术后均平卧，禁食3 d, 吸氧，心电监护监测生命体征，常规使用质子泵抑制剂、抗生素、止血药物和补液支持治疗。住院期间应严密观察有无皮下气肿、气胸、胸痛、呼吸困难、腹痛、腹胀等，并常规行血常规、胸片或胸部平扫CT检查，若胸部CT发现纵膈气肿、气胸、局部肺不张、胸腔积液、气腹、皮下气肿时，要详细记录；当出现如下并发症时提示需要进行临床干预：气胸>30%、严重呼吸困难、胸腔积液患者出现明显临床症状或大量积液伴发热者；而出现皮下气肿、局部肺不张、纵膈气肿等并发症时多无需特殊处理。术后第3天进食流质饮食，术后1、2、3个月门诊随访，行胃镜和食管造影，观察手术效果及分析应用CO2灌注术的优点。

2 结 果

未使用CO2灌注术者38例，手术过程中并发皮下(面部、颈部、胸壁、阴囊等)气肿7例(18.4%)、纵膈气肿3例(7.9%), 此类患者无需特殊处理，一般3～5 d后气肿自行消退。发生气胸(手术过程中气道压力>20 mmHg, 血氧饱和度<90%，行急诊床旁胸片证实)3例(16.7%)，其中1例患者气胸范围>30%, 出现呼吸困难症状需进行胸腔闭式引流；皮下气肿合并气胸2例(5.3%), 气胸范围<30%, 经吸氧后气短症状得到改善，未进行引流；未发生穿孔27例(71.1%); 术后皮下气肿、纵膈气肿、气胸消退时间(5±1.8) d。使用CO2灌注术者30例，并发皮下气肿5例(16.7%)、纵膈气肿2例(6.7%)，无特殊处理, 1～3 d后气肿自行消退；皮下气肿合并气胸1例(3.3%)，气胸范围<30%，予吸氧后气急得到改善；未发生穿孔23例(76.7%)；术后皮下气肿、纵膈气肿、气胸消退时间(2±1.3) d。65例患者出院后随访1～3个月，创面愈合好，无吞咽困难、胸痛、胸闷、反流等症状。

3 讨 论

内镜用CO2灌注术是在消化内镜诊疗过程中向患者输送医用高纯CO2气体，代替之前使用的空气，更好地满足高频电刀及通电类手术的临床安全需要，有效避免长时间使用空气气源引发的消化道积气导致患者术后身体不适和腹部疼痛。CO2送气装置能无缝兼容多种主流品牌内镜主机，具有输出气体恒温预热功能，可最大限度减少患者不适感。早期食管癌ESD与其他手术方式一样存在一定的并发症，其中最常见的是纵膈、皮下气肿、气胸、气腹以及出血、感染等。内镜下专用刀切开组织时，刀和组织都不能固定，易受患者心跳、呼吸等机体自然运动的影响，很容易导致出血和穿孔[7]。食管穿孔是早期食管癌ESD主要并发症，主要表现为颈部和前胸部皮下气肿和气胸，胃镜直视下保持肌层外膜完整可减少穿孔的发生，一旦穿孔，术中术后易出现皮下气肿和气胸，及时行胸部CT检查以了解积气程度：如患者呼吸平稳，气胸范围<30%，血氧饱和度(SpO2)>95%，一般行保守观察治疗，皮下气肿一般3～5 d吸收减退；一旦发生呼吸困难，气胸范围>30%, SpO2降低，应及时行胸腔置管引流。由于体内CO2弥散性好(CO2弥散速度是空气的数10倍)、溶解度高、刺激性小，内镜治疗中使用CO2灌注术，一旦发生食管穿孔，CO2可以很快得到弥散、吸收，皮下气肿和气胸能得到及时控制，可减少气体在纵膈积聚干扰循环，甚至并发心律失常、心搏骤停严重情况。本研究表明，未使用CO2灌注技术出现食管穿孔并发皮下气肿，尤其纵膈气肿、气胸、气腹，需卧床休息、吸氧，预防性使用抗生素，一般3～5 d消退，长者7 d。早期食管癌ESD使用CO2灌注技术，术后查胸部、腹部CT, 出现明显皮下气肿、纵膈气肿，气胸、气腹等并发症概率明显下降，尤其张力性气胸、纵膈气肿，且消退时间缩短，仅1～3 d。另外，CO2送气装置操作方便，安全性高，仪器价格适中，能减少患者手术并发症，提高术后舒适度，缩短住院日，减少住院费用。总之，运用ESD微创治疗早期食管癌，术中应用CO2灌注技术能明显减少手术并发症的发生率，有利于防范风险，提高治疗的成功率，短期疗效肯定，具有创伤小、恢复快、医疗费用低、住院时间短等优越性。由于开展时间短，病例较少，随访时间短，还需进一步大样本的证实以及继续积累临床经验[10]。

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