腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用

梁 栋, 卢明柱, 席艳峰

(江苏省常州市第四人民医院 新北院区, 江苏 常州, 213001)

本院2006—2013年共诊治应用腹腔镜诊治外科急腹症共150例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

本组150例,男80例,女70例,年龄13～79岁,平均40.5岁。手术方式:均在全腹腔镜下完成手术,其中急性阑尾炎性腹腔镜阑尾切除术48例(其中2例合并卵巢囊肿者同时行囊肿剥除术),取脐部、耻骨联合上、右中腹三切口,包括单纯性阑尾炎18例,化脓性阑尾炎28例,坏疽性阑尾炎2例,若术中腹腔有脓液则术毕放置引流管。急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术56例,取脐部、剑突下、右肋缘下三切口。胃或十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎性穿孔修补术20例,取脐部、左上腹、右上腹三切口。粘连性肠梗阻12例,行粘连松解术。腹股沟嵌顿疝8例,回纳肠管检查无肠坏死后I期行经腹膜前疝修补术(TAPP)。黄体破裂2例,妇科会诊后行腔镜修补术。腹部闭合性损伤4例,其中2例为肠系膜裂伤出血,行腔镜缝合修补术,2例为脾破裂,术前超声提示腹腔出血量不多,遂急症行腔镜脾切除术。

2 结 果

手术均取得成功，无中转开腹。完成腹腔镜阑尾切除术48例，其中有2例在完成阑尾切除后探查过程中发现卵巢囊肿,经妇科会诊后行囊肿剥除术。另有2例术前拟诊为急性阑尾炎的病例腔镜探查后发现为黄体破裂,立即行修补术。完成腹腔镜胆囊切除术56例，完成消化道穿孔修补20例,完成粘连松解12例，完成经腹腹膜前疝修补术(TAPP)8例,完成腹腔镜脾切除和肠系膜破裂修补术各2例。全部病例均治愈,无死亡及术后并发症。腹腔镜下手术时间35～120 min,平均62.5 min。住院时间4～10 d,平均6.1 d。

3 讨 论

研究[1-2]表明,腹腔镜用于检查中确诊率90%～100%,准确率为100%。此外由于腹腔镜探查范围大,可以发现一些已确诊疾病的伴发疾病,如本组在急性阑尾炎手术探查过程中发现2例合并卵巢囊肿,其中1例为巧克力囊肿,术前有不孕不育史,一并手术取得满意效果,术后随访过程中发现该患者还顺利怀孕。另有2例术前诊断为急性阑尾炎的患者,腔镜探查确诊为黄体破裂,妇科会诊后I期行修补术。

本组150例患者,通过腹腔镜明确诊断率达100%。均经腹腔镜完成相应的手术,无中转开腹。国内外资料[3]表明急性阑尾炎占急腹症的首位,阑尾炎的误诊率为5%～15%, 育龄妇女误诊率为35%～45%[4]。本组急性阑尾炎占32%, 腹腔镜对急性阑尾炎具有诊断和治疗一并完成的优势,特别对于小儿、育龄妇女、老年人、部分粘连严重、腹膜后位和高位、糖尿病及肥胖患者此法与开腹手术相比具有缩短手术时间、显露清楚、出血少、住院时间短的优点。技术熟练时对于部份美容要求高的患者可行经脐单孔腔镜阑尾切除术,可以实现隐藏疤痕的目的。对于部分脓液较多合并腹膜炎的患者,腹腔镜手术较开放手术能显著降低切口并发症，且能吸净腹腔各低洼处的脓液,术后粘连和残余感染的概率降低[5],本组未发生切口感染或脂肪液化等情况。急性胆囊炎在外科急腹症中也占较大比例,由于超声检查应用广泛,术前均能得到确诊。但急性胆囊炎急性发作时间愈短,手术成功率愈高。Pessaux[6]认为急性发作期行LC宜早不宜迟, 3 d内及时LC者中转开腹率要比3 d后者减少一半,其并发症和死亡率则低于开腹胆囊切除术。术中需注意探查胆囊管和胆总管避免结石残留的可能,必要时术中胆道造影以免遗漏导致术后疼痛或黄疸而需再次手术。对于粘连严重或解剖异常的患者,有作者[7]认为,如果术中发现Calot三角紧密粘连无法分离、胆囊坏疽或胆囊床纤维化无法与肝脏分离等情况,腹腔镜下胆囊大部切除术治疗急性胆囊炎是安全有效的。

消化性溃疡急性穿孔是四大急腹症之一。通常做法是开腹手术行穿孔修补术、穿孔修补+高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，缺点是切口大，操作小，恢复慢，住院时间长，且切口感染率高达10%～30%。腹腔镜穿孔修补术则是全层缝合穿孔处后外覆网膜促进愈合,腔镜视野广阔,术中冲洗更加直观干净彻底,因而具有损伤小，恢复快，住院时间短，并发症少等优点，是治疗消化性溃疡穿孔的理想术式。

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜在肠梗阻的诊断和治疗中正发挥着越来越重要的作用。腹腔镜肠粘连松解术具有探查范围广、损伤小、诊断明确后能同时治疗等优点[8]。术前常规拍摄立卧位腹部平片有助于手术诊断，可初步了解粘连位置、严重度及手术难易度[9]，而且反复多次摄片可了解肠梗阻进展情况。腹部CT对肠梗阻部位及严重程度的判断也有重要作用，有条件的话术前也尽量完成。此外了解病史也是重要的：既往是否有手术史，恢复如何，肠梗阻发作次数及严重程度，这些情况对于判断手术难易和术后手术效果有着重要的意义。粘连较广泛及创面较大的患者，术后应用生长抑素和置胃管持续胃肠减压，至肠道功能完全恢复正常[10-11]。作者一般选择下列患者行肠粘连松解术：疼痛位置固定或与原手术部位直接相关、腹痛腹胀局限于腹部某一象限(此种情况常见于粘连索带引起的肠管受压)，本组12例患者中8例有1～2次手术史，另外4例无手术史的患者是由于因乙状结肠冗长、慢性阑尾炎引起的肠粘连，由于粘连范围小，术后效果良好，通过随访(最长2年)可以发现,粘连范围小的患者术后再发肠粘连的频率或严重程度明显减少或不发生。对于腹痛严重、有多次手术史、术前估计腹腔内广泛致密粘连的肠梗阻病例，应视为腹腔镜手术的禁忌证。

腹股沟嵌顿疝也是外科较常见的一种急腹症，除局部疼痛外，疝入肠管过多或时间过长，可能导致肠梗阻或肠坏死。本组共8例患者，其中5例麻醉完成后肠管自行回纳腹腔，另3例嵌顿肠管经术者用肠钳牵拉后回纳腹腔，由于嵌顿时间较短，经术中仔细检查均未发生肠管坏死，仅见受压肠管充血水肿，蠕动减弱，遂行经腹腹膜前疝修补术(TAPP)。TAPP由于能直视下观察嵌顿肠管有无坏死，故更适合于腹股沟嵌顿疝的急诊治疗。术后患者恢复良好，我们发现，无肠管坏死的腹股沟嵌顿疝I期行补片修补术后并无感染并发症，但肠管嵌顿时间越长的患者，术后肠功能恢复越慢。

对于腹部闭合性损伤的患者，如能早期明确诊断并及时治疗，患者恢复较快，术后并发症少。腹腔镜探查不仅能早期明确诊断避免不必要的剖腹探查，还可同时施行腹腔镜治疗。对于实质性脏器损伤，腹腔镜在明确损伤部位和程度后可做出相应的决策。对于空腔脏器破裂如小肠破裂，可直接行修补术，若挫裂伤严重需肠切除，也可辅以小切口体外完成手术。本组2例肠系膜裂伤直接行腔镜下缝合修补术。2例脾破裂患者由于为脾下极裂伤，出血量少于800 mL，血流动力学稳定，遂行腹腔镜下脾切除术。对于实质脏器裂伤严重、出血量大于1000 mL、血流动力学不稳定的患者，建议立即中转开腹手术以保证患者安全。

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