腹腔镜联合胃镜手术治疗胃间质瘤37例的临床分析

石 骏, 朱 平, 朱秋伟

(江苏省常州市第二人民医院 普外科, 江苏 常州, 213003)

胃肠道间质瘤(GIST)是起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，临床并不罕见，好发部位依次为胃、小肠、结肠等，年龄多见于55～60岁，儿童罕见[1-2]。其发病率据文献报道约14.5/1 000 000, 患病率约129/1 000 000[3]。临床症状常表现为腹部隐痛不适、梗阻、胃肠道出血等。胃肠道间质瘤对放、化疗不敏感，手术切除是本病的主要治疗手段。无法完整切除或已出现远处转移时可使用分子靶向类药物如甲磺酸伊马替尼控制肿瘤生长。腹腔镜联合内镜技术(LECS)是近年来新兴的微创外科技术，因其整合了腹腔镜和内镜各自的优势，在消化道疾病治疗中的应用逐步得到认可并推广。由于胃间质瘤多向胃腔内外膨胀性生长，单纯应用内镜或腹腔镜往往难以兼顾切除的精确性(尽可能多地保留正常组织)与根治性，因此，在胃间质瘤的治疗中, LECS有较广阔的应用空间。本科自2008年3月—2013年6月采用胃镜辅助腹腔镜切除治疗胃间质瘤37例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例胃间质瘤患者中，男14例，女23例，年龄37～76岁，平均53.2岁。病史1周～8月。32例表现为上腹部隐痛不适或黑便、呕血，5例体检时发现。所有患者术前均行胃镜、CT及超声内镜等检查。肿瘤位于胃底部7例，胃大弯侧15例，小弯侧6例，胃窦部9例。肿瘤直径从1.0～6.5 cm, 平均4.32 cm。

1.2 方法

术前准备同常规手术，气管插管全身麻醉后，患者仰卧呈“大”字形体位，依次建立气腹及工作通道，腹腔镜手术系统建立后首先探查整个腹腔以除外其他病变，然后无损伤抓钳大体感知肿瘤位置。而后置入胃镜，结合术前超声内镜的结果定位胃部病变。2组术者需相互配合，胃镜找到病灶并将病灶顶起，腹腔镜观察到病灶处胃镜透出光亮，腹腔镜术者通过观察胃镜的光斑确定肿瘤部位，使用无损伤钳钳夹相应部位。经胃镜术者再次确认后，手术医师于定位处浆膜面置钛夹1枚标记，或于相应位置缝合1针，兼有定位及悬吊作用。对于胃前壁的肿瘤，在充分游离胃壁的网膜组织后，提起病灶处胃壁，直线切割缝合器Endo-GIA将提起的胃壁全层包括病灶完整楔形切除，切除范围应包括距肿瘤周边2 cm左右的正常胃壁组织。同时可利用胃镜再次进入胃腔观察病灶是否切除完整，使得手术时间更短；避免了腹腔污染及黏膜下出血，促进术后康复，缩短了住院时间。胃后壁肿瘤需切开胃结肠韧带后将胃翻转，同法使用Endo-GIA切除肿瘤。无法通过翻转胃壁后在腔镜下直视切除的，则需要切开胃前壁暴露瘤体，直视下使用Endo-GIA切除肿瘤后，重新缝合前壁。对于胃窦部靠近幽门管的肿瘤，直接使用超声刀切除后腹腔镜下缝合创面。使用Endo-GIA或直接缝合时应注意与胃长轴垂直，防止日后狭窄。切除肿瘤后常规再次置入胃镜，确保肿瘤切除的完整性及检查创面有无出血。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，无中转开腹或围术期死亡病例，术后未见明显出血、梗阻等并发症发生。按其肿瘤所在部位分为胃体前壁组及胃体后壁、特殊部位组，其中特殊部位包括胃窦及胃底、贲门部位的肿瘤。肿瘤位于胃体前壁者与后壁及特殊部位患者相比，术中出血量明显较少，手术时间及胃肠道功能恢复时间较短。所有患者术后病理诊断均为胃间质瘤，其中梭形细胞型34例(91.9%), 上皮样细胞型1例(2.7%), 混杂型2例(5.4%)。免疫组化染色提示: CD117阳性37例(100%), CD34阳性26例(70.3%), DOG-1全部阳性(100%)。肿瘤生物学行为的评价主要参考2008年NIH提出的针对原发可切除GIST的危险度分级，高危组3例，中危6例,低危11例，极低危组17例。术后随访6～72个月，均未出现复发及转移。

3 讨 论

目前随着微创理念的不断深入，腔镜手术在外科中的应用越来越广，但是相较于传统开放手术方式而言，腔镜手术缺乏手的精细触觉，尤其是当瘤体偏小或呈腔内生长时，无法精确定位，手术径路选择及切除范围确定上有一定的盲目性[4]。通过近年来的探索，作者发现LECS较单一的腹腔镜手术有较大的优势。首先，双镜联合能够在最大限度地减少手术创伤的同时，完整、彻底地切除肿瘤并最大限度地保留正常胃组织。胃镜光源的定位提示避免了手术医师反复靠钳夹定位而造成的肿瘤挤压破裂播散。由于胃间质瘤很少发生淋巴结转移，多为外生性、膨胀性生长，故手术中无需大范围淋巴结清扫[5], 完整切除并保证切缘阴性(一般距离在2 cm), 即达到治疗要求[6]。其次对于特殊部位的肿瘤，主要是靠近贲门及幽门的肿瘤，运用双镜联合技术切除肿瘤后，还可以在胃镜直视下检查贲门及幽门情况，最大程度减少了术后狭窄可能。另外，腹腔镜下胃间质瘤切除完成后，还可以通过胃镜检查创面有无出血等，如有出血，则可以直接在内镜下止血或是腹腔镜下缝合止血，这样就很大程度上减少了相关并发症的发生。本组病例中即有1例胃窦间质瘤靠近幽门管，行Endo-GIA切除肿瘤后，置入胃镜检查发现幽门管狭窄，考虑术后发生幽门梗阻可能性极大，故改行腔镜下胃大部切除，避免了术后并发症的发生，体现了双镜联合的价值。国内外学者也有研究表明胃镜辅助腹腔镜下胃间质瘤手术可以明显减少手术创伤及住院时间，长期随访其复发率与传统开腹手术无明显差别[7-8]。尽管LECS有诸多优点，但是在临床应用中也会面临一些问题，例如术中胃镜的使用需要专业的技术人员，尤其是部分医院缺乏熟练掌握胃镜技术的外科医师，需要内镜室人员到场配合；需要配套额外的设备，需要麻醉师配合(防止气管插管移位，手术设备的合理放置等)。因此双镜联合手术需要多学科合作，很好地协调外科医师、内镜医师、麻醉师、手术室护士，否则可能导致相互影响而延长手术时间。另外间质瘤手术中强调无瘤原则，应尽可能减少对肿瘤的牵拉等，但临床中，使用Endo-GIA离断胃壁时不可避免需要牵拉及钳夹肿瘤，其对手术远期疗效有无影响尚不得而知。此外，腹腔镜手术在胃间质瘤应用无一定标准，一般认为肿瘤不宜大于5 cm[9]，因为肿瘤大于5 cm时手术操作相对困难，肿瘤易破裂，增加了复发的危险。总的来说，双镜联合治疗胃间质瘤作为新兴的微创外科技术，在胃间质瘤的治疗中有明显的优势，与传统的手术方式及单纯腹腔镜手术相比，创伤更小、安全性更高、且远期效果理想，为胃间质瘤的治疗提供了新的思路。

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