机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术的应用现状

顾 晓，杨 进，Wong，Carson

(1 扬州大学临床医学院 泌尿外科，江苏 扬州 225001; 2. 美国俄克拉荷马大学医学中心 泌尿外科; 3. 美国范德堡大学 泌尿外科)

2001年德国医生Binder和法国医生Abbou[1-2]分别报道机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术(RALP)，此项技术已历经十余年的发展，已经成为国际腔内泌尿外科21世纪初最耀眼的成就。前列腺癌是西方国家男性发病率第2位的恶性肿瘤，PSA筛查的推广和前列腺多点穿刺活检的广泛应用使更多局限性前列腺癌能够在早期发现，RALP在发达国家获得了迅猛的发展。大量临床研究报道对RALP的评价更趋客观与全面。本文总结RALP的应用现状并与传统腹腔镜下(LRP)和耻骨后根治性前列腺切除术(RRP)进行比较。

1 外科机器人系统的诞生与发展

2000年，美国食品与药品管理局批准临床应用由美国加州“直观外科”公司生产的达芬奇机器人系统即第1代标准机器人系统，包括主刀医生控制台和较为庞大的机械臂组件，前者有放大与三维视觉功能，后者有3个机械臂，手术时其远端装配仿真内腔腕手术器械[3]。该手术系统首先被应用于心脏外科手术，之后由泌尿外科医生成功应用于根治性前列腺切除术。该公司2006、2009和2010年分别推出了第2代(达芬奇S)、第3代(达芬奇Si)和第4代(达芬奇Si-e)外科机器人系统，医生控制台支持双人操作，视觉系统有10倍放大功能和更佳的三维高清和高保真显像，机械臂组件为流线型设计，易于安置于手术区，机械臂增加至4个，内腔腕达到与人手相似或更高的灵活度，2者结合使动作的自由度高达7度，包括机械臂关节上下、前后、自由运动与内腔腕的左右、旋转、开合、末端关节弯曲共7种动作，可做540°旋转，且每个关节活动度大于180度，该系统具有除颤功能。机械臂有计算机辅助位置记忆功能，更换器械后可迅速回复至更换前位置，具有“即插即用”的特点。

2 RALP的特点与疗效评价

2010年全球共行RALP约98 000例。在美国，80%的根治性前列腺切除术已通过机器人系统完成，RALP在美国以外的国家或地区的应用与发展相对较慢[4]。2009年，高江平等[5]报道了中国大陆第1组共16例RALP临床资料，其后孙立安和沈周俊分别报道了5例和3例RALP[6-7]。少数RALP采用腹膜外途径，多数采用经腹腔途径，后者主要优点在于操作空间大，减少因机械臂相互碰撞致的损坏，但这一径路需要较大幅度的头低脚高位同时也增加了术中肠道损伤和术后肠梗阻的风险。RALP依然遵循Walsh在开放耻骨后根治性前列腺切除术中推荐的操作原则，如保护血管神经束，保留尿控机制和减少切缘阳性率。RALP的学习期相对较短，有开放根治性前列腺切除术经验而没有传统腹腔镜技能的泌尿外科医生通过实施20～50例RALP通常能熟练掌握这一技术，这也是RALP快速获得推广应用的原因之一。RALP过程中主刀医生无需站立于手术台，而是坐于机器人控制台用双手操作以支配机器臂和内腔腕进行手术操作。RALP相关研究报道手术时间130～282 min，术中出血量50～533 mL，术中输血率0%～5%[8]。学习期手术时间明显较长，Menon等[9]总结2 652例RALP经验时报道平均手术时间从开始100例的195 min减少至最后100例的131 min。中国第1组RALP的平均手术时间为236 min[5]。美国RALP患者平均住院时间为1 d，法国为5 d[8]。Salomon等[10]首次提出以赛马术语“三赢”(Trifecta)来评估根治性前列腺切除术的效果，以期同时达到无肿瘤复发和恢复良好的尿控与勃起功能。随着Shikanov等[11]首次以“三赢”比率报道RALP术后效果，越来越多的研究采用这一概念来评估RALP疗效，但这一方法仍有局限性，如术中出现直肠损伤并行结肠造口，患者仍有可能达到“三赢”的标准，因而Patel等[12]又提出结合切缘阳性率与围术期并发症共5个方面进行评估并谓之“五胜”(Pentafecta)。RALP治疗前列腺癌的首要目标是良好的肿瘤控制，主要通过切缘阳性率，无生化复发率和癌特异存活率进行评估。完整切除前列腺且切缘阴性是根治性前列腺切除术达到满意肿瘤治疗效果的基础。切缘阳性率是前列腺癌术后生化复发、局部复发和远处转移的独立危险因素[13]。研究显示RALP切缘阳性率为9.4%～20.9%[14-16]，与RRP的12%～25%和LRP的11%～29%相似[17-18]。Parson等[19]分析比较研究了13项术式，结果显示总体切缘阳性率在RRP、LRP和RALP间无显著差异，另有荟萃分析报道RALP的平均切缘阳性率(13.6%)比RRP(24%)和LRP(21.3%)低[20]。Badani等[21]分析了2766例RALP中最初200例与最后200例，T2期前列腺癌的切缘阳性率从7%降低至4%，术后随访5年，生化复发率为7.3%，无生化复发存活率为84%。RALP手术经验的积累将降低切缘阳性率。因此，学习期既要达到缩短手术时间，减少术中出血量的目的，还要达到较低且稳定的切缘阳性率。前列腺的分离在机器人系统辅助下视野更为清晰，精细分离使降低切缘阳性率成为可能。切缘阳性率可能受到手术技术、标本处理和病理评估等因素的影响，给不同研究间的比较带来困难。多项研究结果表明，RALP与RRP术后3年无生化复发存活率十分接近，分别为84.0%～94.0%和83.5%～93.0%[22]。对于中高危前列腺癌患者需行盆腔淋巴结清扫，Wilson等[22]报道44例中高危患者RALP术中获得中位淋巴结数量为17.2(9～34)枚，其中阳性淋巴结占13.6%。RALP的肿瘤控制效果仍缺少随机对照研究与长期随访结果。RALP术后1年的尿控率为90.2%～97%[16-21]，与RRP(90%～92%)[23-25]和LRP(82.3%～95.8%)[24-26]相似。Patel等[15]报道RALP术后3、6和12个月获得完全尿控(不用吸水护垫)的比率为89%、95%和97%。达到完全尿控的中位时间为3(0～120)周。尽管在术后1年内大多数患者能恢复尿控，术后3月获得尿控的差异较大(47%～93%)[27]。研究表明术后早期尿失禁严重影响患者的生活质量[28]，数项研究试图采用保留膀胱颈的膀胱尿道吻合或在吻合之前作前列腺周围组织重建或悬吊吻合口于耻骨联合下方等方法以促进尿控的早期恢复[29-31]，但目前尚无一种方法的效果在随机对照研究中获得最终肯定。多数研究以“不需要护垫”或“仅需1块护垫作为防护”为达到尿控的标准[32]。尿控问卷调查表仍未被广泛应用于术后随访，主观评估尿控状况缺乏统一的标准，使尿控恢复率较难准确相互比较。一项采用问卷表评估的结果显示，术后1年RALP组97%达到满意尿控，而RRP组为88%[33]。随着相对年轻和健康状况良好的前列腺癌患者的增多，RALP术后勃起功能的恢复显得尤为重要。保留血管神经束同样是RALP术后促进患者恢复勃起功能的关键步骤，此操作过程中需避免使用电刀分离与电凝止血，与使用双极电凝的操作相比，这种“冷分离”将使勃起功能恢复率提高4.7倍[34]。此外，需避免由过度牵拉造成的血管神经束损伤，术后进行勃起功能辅助治疗(真空负压泵联合枸橼酸西地那非)可促进勃起功能恢复。研究表明RALP术后12月的勃起功能恢复率为75%～80%[15,21]。2项RALP与RRP对照研究显示，术后1年勃起功能恢复率分别为61%～70%和41%～62.8%[35-36]。勃起功能恢复的评估与比较无统一评判标准，需考虑是否行单侧或双侧血管神经束保留，是否应用“冷分离”以及术后是否应用勃起功能辅助治疗。RALP术后切缘阳性率和尿控与勃起功能恢复相似或优于RRP和LRP，与机器人系统使术野放大清晰，术者分离更为精细，术中出血减少，又增加了术野的清晰程度有关。Patel等[37]对541例RALP患者随访18月发现91%获得“三赢”，12月随访时“五胜”比率为70.8%[15]。一项问卷表调查结果显示RALP术后3、6、12和24个月的“三赢”的比率分别为16%、31%、44%和44%，明显低于非问卷表评估的结果34%、52%、71%和76%[11]。Mottrie等在研究如何平衡RALP术后尿控与肿瘤控制关系中发现，前列腺尖部切缘阳性率与尿控的恢复无关，切缘阳性的风险增高仅与保留血管神经束的操作有关[38]。已有的研究[39]报道通常只关注RALP术后的肿瘤控制与功能恢复，而很少对手术并发症进行标准化评估，不同报道中并发症发生率的差异从4.4%～26%。Novara等用标准化的马丁标准评估415例RALP的并发症，Clavien Ⅰ和Ⅱ级并发症发生率为21.6%[40]。由此可见，采用统一标准的评估方法对于客观准确全面评价RALP的疗效十分重要。

3 RALP的相关问题

机器人系统故障是取消与中转手术的主要原因，Lavery等[41]观察了多个中心的8240例RALP，34(0.4%)例出现机器人系统故障，其中24例出现在术前，最后取消手术；10例出现在术中，其中8例中转为开放手术，2例改为传统腹腔镜手术。其他研究[15-42]报道RALP中机器人故障的发生率为0.2%～2.6%。术中主要不良事件为器械尖端折断和电凝系统故障，前者可能与机器人系统缺乏触觉反馈有关。目前机器人系统尚缺乏力反馈信息传递，使医生的触觉与视觉不能联动，故有可能出现器械碰撞与操作失误。Kitagawa等[43]正在研究将直接力量性触觉转换成视觉与听觉警报，以避免术者在操作时因用力过度而损伤组织。RALP手术过程中在控制台主持手术的医生需要与患者身边的助手与护士进行清晰、准确、及时的交流，避免不良事件的发生。为缩短设备安置时间和术中高效配合，成功开展RALP需要配合默契，协调一致的手术团队。机器人系统占空间较大，需要专用手术室。RALP的费用一直受到关注，Bolenz等[4]列出了RRP，LRP和RALP3种术式的中位总费用分别为4377、5347和6745美元，包括影像检查，麻醉，手术室费用，外科设备，病理检查、药品，实验室检查和床位费。Lotan等[44]应用经济学模式研究显示RRP费用最少，与之相比每例LRP与RALP的手术费用分别高出487美元和1726美元；每例RALP费用中机器人系统购买与设备维护费857美元，消耗性器械费用1705美元，而LRP的器械费用为533美元。Menon等[45]认为在美国一个医学中心每年完成75例RALP且每例平均手术时间≤3 h才可能有经济效益。因为美国患者住院时间短，出院后的治疗与休息时间等因素较难记录，Hohwu等[46]比较了RRP和RALP 2组患者，中位住院时间分别为3 d与1 d，出院后中位休息时间分别为49 d与11 d。尽管RALP的费用较高，但术后恢复快，患者能够尽早重返工作。“直观外科”公司是至今全球唯一销售外科机器人系统的公司，因而垄断了市场与价格。第1代标准机器人系统的售价约为100万～120万美元，从第2年开始每年维护费用约为10万美元。目前常用的第2代与第3代达芬奇系统的基本配置价格分别为150万和165万美元[4]。至2011年3月末，该公司已为全球1450所医院装备了1840台达芬奇系统并以年增长率25%发展，目前主要分布于美国和欧洲。达芬奇的电脑系统已设定内腔腕器械只能被重复使用10次，而训练用的器械完全可能使用超过50次。机器人系统价格昂贵仍然是限制其在全球广泛应用的主要原因。不同地区和医学中心应根据经济条件与前列腺癌患者数量理性决策是否需要配备外科机器人系统。一项外科新技术的广泛应用通常有其独特的优越性，如疗效好，并发症低，易操作和/或费用低，而RALP的迅猛发展与之不同，可能与市场运作有关，与制造机器人系统的公司，拥有机器人系统的医院以及施行RALP医生的宣传介绍有关。拥有机器人系统的医院手术量显著增加[47]。患者对治疗过程与效果的了解主要与医务人员的介绍及广告资料有关，医院网页仅介绍RALP的优越性。Schroeck等[48]用问卷表调查了共400例RRP和RALP患者的满意度，RALP患者的满意度较低，患者表现出失望与不满意可能与术前对RALP疗效的期望太高，也有可能被媒体信息误导。

4 结 语

外科机器人系统是高科技的结晶，对于前列腺癌微创治疗具有划时代的意义。RALP应用10年来，尽管缺少前瞻性随机对照研究结果，但是当前相关研究显示这一技术在肿瘤控制与功能恢复方面与RRP和LRP相比具有相似性或优越性。由于该技术的前沿性，很多患者尚未了解该术的优点，需在术前向患者客观介绍这一术式的特点，术后有待长期观察随访结果。

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