后内侧入路治疗胫骨平台后内髁骨折的疗效

衡 科，张云坤，戚有成

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 骨科，江苏 常州，213003)

胫骨平台后内髁骨折是一种特殊类型的平台骨折，其发病率低，据文献[1]报道胫骨平台后方骨折发生率约占所有胫骨平台骨折的28.8%。作者回顾性分析2011年6月—2013年8月收治且获得随访的11例胫骨平台后内髁骨折患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

2011年6月—2013年8月采用后方入路治疗且随访完整的11例胫骨平台后内髁骨折患者，男5例，女6例；年龄39～64岁，平均51.7岁。致伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤5例。按照Khan等[2]骨折分型均为后内髁骨折；外伤至手术时间4～14 d。本组患者术前均行系列的影像学检查，包括膝关节正侧位片、三维CT扫描、MRI检查以明确骨折移位情况及骨折类型。

患者入院后行石膏固定，待软组织条件允许后行手术治疗。受伤至手术时间为4～14 d，平均7 d。胫骨平台后内髁骨折采用Galla和Lobenhoffer[3]报告的后内侧入路：以腓肠肌内侧头为解剖标志，沿腓肠肌内侧头做皮肤切口，长6～8 cm，止于关节线；切开皮下组织和胭筋膜，注意保护小隐静脉，钝性分离腓肠肌内侧头并牵向外侧，向内侧牵开半膜肌，随后找到腘肌，从腘肌上缘将其向下牵开，直到完全暴露骨折部位，解剖复位骨折，置入钢板，术中透视满意后放置橡胶管，分层缝合。同时累及胫骨平台前后侧及胫骨干骺端骨折者采用联合入路：患者取“漂浮”体位，以便于不再重新消毒铺巾的条件下完成前后联合入路。该入路包括俯卧位下行后内侧倒“L”形入路，翻身仰卧位行前外侧入路。后内侧倒“L”形入路如前所述；联合前外侧常规入路，分离显露前外侧平台骨折及干骺端骨折。注意保持两切口间最窄间距不小于7 cm。显露骨折端后，通过切开的关节囊可以直视下复位劈裂骨折块并予以克氏针临时同定，复位满意后取自体髂骨或同种异体骨填充骨缺损，根据骨折情况选用螺钉、“T”形钢板、重建钢板、锁定钢板支撑固定，并在C形臂X线机透视下确认内固定物长度、位置是否合适。确认后止血、冲洗创口，缝合时要注意修复后侧关节囊，常规缝合皮肤，留置负压引流。本组手术由同一组骨科医生完成。

患者术后常规行抗感染、抗凝治疗。24～48 h后拔除引流管。早期被动活动膝关节，以利于消肿，3周后在不负重条件下扶拐下地活动，3～5个月后经X线片确认骨折愈合后开始负重。

根据Rasmussen[4]评分标准评定膝关节功能，该标准包括患者主观自评及临床医师客观查体，即疼痛(6分)、行走能力(6分)、伸膝(6分)、关节活动度(6分)、关节稳定性(6分)等5项指标；总分30分，优≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。

采用Rasmussen放射学评分标准评价骨折复位满意度，其中内容包括：关节面塌陷(6分)、髁部变宽(6分)、成角畸形(外翻或内翻)(6分)3项指标；总分18分，18分为优，12～17分为良，6～12分为可，<6分为差。

2 结 果

11例患者术后随访8～26个月，平均16.3个月。术中未出现血管、神经损伤，术后无切口感染、内固定松动及断裂；骨折均愈合，愈合时间11～22周，平均16.3周。本组未出现膝关节内外翻畸形和骨折再移位。术后末次随访Rasmussen膝关节功能评分为19～28分，平均25分；其中优7例，良3例，可1例，优良率90.9%。术后未次随访Rasmussen放射学评分14～18分，平均17.5分，其中优9例，良2例，优良率100%。

3 讨 论

3.1 胫骨平台后髁骨折的分型

临床上对于胫骨平台骨折的分型较多，其中Schatzker分型及AO分型应用最为广泛，但目前胫骨平台分型方式基本是建立在膝关节X片基础上，但对于胫骨平台后方骨折在临床上较少，常用的分型方式对其无具体描述。Khan等提出一种新的分型方式，将胫骨平台后方骨折单立为一个类型，分为后内侧和后外侧，本组病例均采用这种分型方式，但是该方式对于骨折的具体性质也无准确描述，随着影像学技术的发展，对于胫骨平台后方骨折有了进一步认识，罗从风等[5]在2009年提出新的胫骨平台骨折三柱分型，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱，但对于涉及后柱的后方骨折分型无具体详细描述。毛玉江等[6]建议在“三柱”理论基础上把后髁骨折进一步分为后内髁骨折和后外髁骨折，即所谓的“四柱或四象限”概念,但对于后方骨折块形态无具体详细描述。因此一个统一化、标准化的分型有待进一步完善，以指导临床手术和内固定方法。

3.2 手术入路的选择

传统的后内侧入路在胫骨内侧缘做一切口，切开“鹅足”显露骨折部位，通常联合前外侧入路用于治疗胫骨平台双髁骨折，虽可经侧方显示骨折端，但剥离时易损伤内侧副韧带，剥离范围大，且显露范围有限，且从内侧置入钢板，很难固定后方骨折块。而Barei等[7]研究证实，处理胫骨平台后内侧髁骨折时，从后方置入支撑钢板对关节的稳定非常重要。20世纪90年代以后，一些医生开始尝试通过后侧入路治疗胫骨平台骨折：De Boeck和Opdecam[8]报告采用后侧S型入路治疗后内髁骨折；Carlson等[9]报告采用后外侧入路(经腓骨后方)治疗胫骨后髁骨折。本文所采用的后内侧入路最早由Galla和Lobenhoffer描述，2007年Fakler[10]等报告通过此入路成功复位并固定2例患者，2例均为Moore Ⅰ型后内侧劈裂。脱位骨折，且均由高能量暴力所致，术后功能恢复满意。本组11例患者术后复位满意，术中无神经、血管损伤，术后无感染及内固定失效等。本文所采用的后内侧入路适用于胫骨平台后内髁骨折、尤其当后内髁骨折粉碎严重时，其较传统后内侧入路位置更靠后，能更充分地显露后方骨折块，从而允许后方置入支撑钢板。另外，该入路无需分离神经、血管束，对软组织的损伤非常小。但由于本文所采用的后内侧入路需俯卧位手术，故不适合合并胸部损伤者，且术中注意保护小隐静脉。

3.3 内固定材料的选择

目前临床上尚无符合胫骨平台后内髁骨折解剖特点的内固定物。考虑胫骨后方血管神经密集，暴露困难，空间较小，本组采用重建钢板，“T”型钢板，空心钉，锁定钢板等内固定，上述内固定体积较小，对骨折周围组织影响较小，固定效果显著，术后无1例内固定松动，断裂，骨折再移位和不愈合。俞光荣等[11]主张胫骨后侧平台骨折采用支撑钢板，以达到更佳的力学效果。本组11例患者均采用支撑钢板固定，3例加用螺钉固定，固定牢固，效果满意。

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