微骨窗经侧裂脑岛入路治疗优势半球高血压脑出血的临床效果分析

于 波，徐 敏，王存祖

(扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院，江苏 扬州，225001)

高血压脑出血(HICH)是在高血压动脉硬化基础上脑内微小动脉破裂产生的脑实质内出血，多发生于基底节区，致死率和病残率高[1-2]，早期微创手术治疗一直是人们探索的热点课题。优势半球(左侧)高血压性基底节区出血(HBGH)导致语言功能障碍对患者生活质量将产生严重影响[3-4]，微骨窗经侧裂脑岛入路利用脑组织间的自然间隙深入血肿腔，医源性损伤小，患者术后反应轻[5]，可在彻底清除血肿的同时防止语言中枢及传导纤维的再次损伤,有助于语言功能的恢复。本文对2010年1月-2013年6月39例HBGH患者采用微骨窗显微侧裂-岛叶入路，分析术后语言功能恢复的结果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

39例HBGH患者中，男18例，女21例，年龄38～72岁,平均(54.63±8.43)岁，全部患者均有明确高血压病史，左侧基底节区出血,术后7 d内患者均清醒。脑内出血量根据术前CT扫描估计血肿容积，公式为血肿最长径×血肿最宽径×血肿层数/2。血肿量40～70 mL,平均(55.32±9.34)mL。术前意识状态据GSG评分，6～8分12例，9～12分27例，均无脑疝病例。

1.2 手术方式

取左侧翼点至顶结节连线长约6 cm头皮直切口(相当于外侧裂颅骨投影线)，乳突牵开器扩张皮瓣，颅骨钻孔1个，咬骨钳扩大成直径约3～4 cm的微骨窗。显微镜下打开硬膜，偏额侧分离侧裂，显露岛叶，钝性分开岛叶皮层约1 cm进入血肿腔，彻底清除血肿，仔细止血。硬膜缝合，骨窗不予处理，逐层严密缝合头皮各层。

1.3 研究方法

术前语言功能据波士顿失语严重程度分级标准(BDAE)[6]进行评定，术前0分5例，1分8例，2分15例，3分8例， 4分2例，5分1例。术后再次评分，同时记录GCS评分。分析经过微骨窗显微侧裂脑岛入路治疗后语言功能恢复情况。

2 结 果

39例患者中，12例术后24 h清醒，22例72 h内清醒，5例7 d内清醒，无持续昏迷及死亡病例。术后患者出院时BADE评分0分4例，1分8例，2分12例，3分9例， 4分3例，5分3例。术后3个月，根据格拉斯哥预后评分(GOS)的标准分为5级，预后良好5分、轻度残疾4分、重度残疾3分、持续昏迷2分、死亡1分。随访患者GOS评分均大于3分。

术前GCS评分6～12分，平均为(9.36±1.84)分，术后平均为(11.49±2.22)分，差异有统计学意义(P<0.01); 术前BADE评分平均为(1.95±1.76)分，术后平均为(2.18±1.34)分，差异有统计学意义(P<0.01)，微骨窗显微侧裂脑岛入路治疗对语言功能恢复有效。

3 讨 论

左侧外侧裂区分布着人体最重要的听、说、读、写等语言中枢[7-8]，各语言中枢间通过皮层下联络纤维相互联系，并发出下行纤维支配发音器官，共同完成对语言的感知、理解和表达。左侧基底节区出血所致失语，既有皮层下传出纤维受到血肿推挤移位断裂等因素影响，也有邻近皮质受到压迫缺血坏死因素的影响[9-13]。术前语言功能状态可有效反映血肿对皮层及皮层下纤维的损伤情况，据此可初步对预后进行评测。

目前，高血压脑出血的开颅手术方法还没有统一和规范，临床主要包括直接开颅血肿清除术和单纯的穿刺引流术。直接开颅血肿清除术又分为大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术、微骨窗开颅显微外科手术[14-16]。根据其到达血肿的入路，又可分为经皮质造瘘手术和经侧裂-岛叶入路。而对于优势半球，因其在环外侧裂的结构多为重要语言功能区,在颅内压很高的情况下，强行拉开外侧裂,反而会造成上述中枢的牵拉性损伤,或大脑中浅静脉回流受阻、大脑中动脉损伤及痉挛,从而加重功能缺失，此时宜采取骨瓣开颅血肿清除术或加去骨瓣减压术[17-18]。一般在颅内压增高不很严重,出血发生的早期，考虑微创的原则，在清除血肿的同时，为尽量减少对周围正常脑组织的手术损伤[19-20]，多数学者主张可以经外侧裂入路清除基底节区的血肿[14，20]。

手术中，利用额颞叶之间外侧裂的自然间隙分开薄层岛叶皮层即可进入血肿腔,对重要的语言皮层无影响或仅有轻微牵拉。与常规骨瓣开颅血肿清除术相比可避免皮质造瘘损伤正常脑组织，最低程度减少脑组织损伤。在本研究中，微骨窗显微侧裂脑岛入路治疗术有效增加了患者言语功能恢复的概率(P<0.01)。值得注意的是，微骨窗显微侧裂脑岛入路利用微骨孔锁定外侧裂，经脑组织间自然间隙进入脑深部，要求术者熟练掌握颅骨与外侧裂的解剖关系，若皮瓣与骨孔设计偏离侧裂入点，将给手术操作带来困难。同时，该术以彻底清除血肿内减压为主，故去除骨瓣有限，适合本组术前意识状况较好，无脑疝发生，且出血量较小的患者，这可能也是预后较好的一个主要原因。

总之，通过本组病例分析，微骨窗经侧裂脑岛入路治疗优势半球高血压脑出血，是进一步改善语言功能预后的一个选择[21]。根据患者CT及病情综合判断，选择合适的术式是治疗的关键。

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