早期联合应用经额软通道穿刺术和经侧裂入路手术治疗重型高血压性基底节区脑出血16例

陈新成，吴自成，孟 伟，孙来生，黄启化

(江苏省新沂市人民医院，江苏 新沂，221400)

重型高血压性脑出血是一种高病死率及高致残率的疾病,手术治疗刻不容缓[1-2]。微创引流简单易行，操作时间短，但血肿引流不彻底，减压不充分，再出血概率高[3-4]；开颅手术准备时间长，对手术条件要求高，对脑组织损伤大，但血肿清除彻底，减压充分[5-7]。作者联合应用经额软通道穿刺术和经侧裂入路手术治疗该类高血压性基底节区脑出血共16例，取得较好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男10例，女6例，年龄39～70岁，平均57.5岁，其中65岁以上5例。术前GCS昏迷评分6～9分14例，3～5分2例；手术前有4例出现一侧瞳孔散大，2例出现双侧瞳孔散大；既往有高血压病史 14例 ,有合并症4例(合并糖尿病2例,原有脑梗死病史2例)。所有病例均行CT扫描明确诊断，根据Mizukami方法分型[8-9],其中 局限型4例，壳核锥体束型10例，壳核锥体束脑室型2例; 6 h内手术 12例，6～24 h内手术4例。

1.2 手术方法

1.2.1 经额软通道穿刺术:经额根据 CT扫描确定出血部位及血肿大小,选择血肿侧距离眉间3～4 cm的额部为穿刺点，旁开中线的距离为血肿中心至中线的距离，范围3～4 cm，穿刺方向为平行于矢状面，又同时指向血肿中心点与其在同侧额部体表投影的假想连线，根据头颅CT检查的资料计算血肿穿刺的距离。常规消毒铺无菌巾，在局麻下或基础麻醉下，切开额部平行于额纹的横行切口，长约3 cm，电钻钻骨孔，“十”切开硬脑膜，电凝止血，以威海村送医用制品有限公司生产的一次性颅脑外引流器重12F硅胶引流器穿刺血肿腔，进入血肿腔后有显著突破感，缓慢推进引流管至预定的深度,小心抽吸大部分血肿,妥善固定引流管。对于基底节血肿破入脑室者，行经额角穿刺血肿对侧脑室外引流术。

1.2.2 显微镜下经侧裂-岛叶入路:气管插管全麻后，取仰卧位，头转向健侧，取额颞部改良翼点入路，切口从耳前1.0 cm颧弓向上向后再弧形向前止于前额发际内，去骨瓣减压，骨窗大小约6 cm×8 cm，弧形切开硬脑膜并悬吊止血，显微镜下对侧裂静脉从额侧进行解剖，缓慢排放脑脊液，分离侧裂沟长2～3 cm并保护好侧裂区血管，深达岛叶皮质，做一长约1.5 cm切口，电凝切开岛叶皮层约1 cm即达血肿腔，用吸引器将血肿清除，电凝止血，血肿壁四周贴敷止血纱或明胶海绵止血，探查见血肿基本清除，脑压下降显著，无活动性出血。

残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，40 000 U/次，夹管半小时后放开引流管引流，动态复查头颅CT，直至血肿引流满意后拔除引流管。

2 结 果

本组16例高血压性基底节区脑出血患者，先行经额软通道穿刺抽吸血肿20～30 mL达到减压目的，有效地降低颅内压，减少继发性脑损伤，为下一步行显微镜下经侧裂-岛叶入路基底节血肿清除术做好充分的准备。术中显露血肿腔良好，在显微镜下血肿清除较彻底，止血效果良好，减压充分。其中2例血肿破入脑室者行经额角穿刺血肿对侧脑室外引流术。手术后复查头部CT提示本组16例患者中12例血肿清除满意，其中4例血肿残留20～30 mL，2例脑室内血肿残留，给予脑室内及血肿腔内残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，40 000 U/次，夹管半小时后放开引流管引流，动态复查头颅CT，直至血肿引流满意后拔除引流管。患者出院时按GOS评价治疗效果：恢复良好4例(25.0%)，中重残8例(50.0%)，植物生存3例(18.75%)，死亡1例(6.25%)。

3 讨 论

高血压性脑出血(HICH)好发于基底节区、丘脑、脑桥、小脑半球、脑叶等部位，其中基底节区脑出血约占到70%[10]。重型高血压性基底节区脑出血一般包括以下几种情况：血肿量较(>50 mL)，GCS评分较低(<8分),中线移位>1 cm，预后差，死亡率高[11]。

高血压脑出血为短暂性出血发生后约20～30 min血肿形成，6～7 h后血肿导致周围组织开始出现渗出及水肿，引起继发性脑损伤[12-13]。故高血压性脑出血患者早期或超早期手术治疗能及早解除血肿对脑组织的机械性压迫，将血肿对周围脑组织的伤害减到最低程度[14]。本组16例患者中,12例患者在6 h内给予手术治疗，4例患者在6～24 h内给予手术治疗，取得较好的临床效果，也进一步证实早期或超早期手术的必要性；另外本组患者在血肿腔内保留引流管的存在，并联合应用显微镜下经侧裂入路治疗基底节脑出血，清除血肿比较彻底。本组16例患者，其中4例血肿残留约20～30 mL，2例脑室内血肿残留，给予脑室内及血肿腔内残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，40 000 u/次，夹管半小时后放开引流管引流，动态复查头颅CT，直至血肿引流满意后拔除引流管。

张山等[7]指出重型HICH患者往往早期即形成大量血肿，脑组织移位明显，甚至形成脑疝。从发现患者一侧或双侧瞳孔散大，到成功开颅手术减压，往往错过了手术减压的“黄金时间窗”(30～60 min 内)，严重影响了脑功能的恢复，降低了救治的成功率。本组16例患者中，手术前有4例出现一侧瞳孔散大，2例出现双侧瞳孔散大，该6例患者，均在较早时间内采用微创穿刺引流术,迅速减少脑内部分血肿量,迅速降低颅内压,为开颅手术赢得宝贵时间；运用经外侧裂入路显微外科技术，包括显微镜及神经内窥镜等技术通过脑自然缝隙进入血肿腔，最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿,术后患者不良反应小。

总之，早期联合应用经额软通道穿刺术和经侧裂入路手术治疗重型高血压性基底节区脑出血，既能在发现脑疝症状时即刻穿刺引流血肿，缓解颅内压，为后期手术赢得时间，又能在显微镜下直视操作，确切止血，亦可满足大面积去骨瓣减压的要求[15]，从而可有效提高重型高血压性基底节区脑出血手术疗效，降低致死率及致残率，尤其值得在基层医院推广。

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