内科胸腔镜检查在结核性胸膜炎诊断中的应用价值

陕西省人民医院呼吸内一科（西安710068） 王 君 李季春 陈瑞琳 尚立群 李 英

目前临床上对结核性胸膜炎的诊断仍面临着困难，近年来发展起来的内科胸腔镜检查（Medical thoracoscopy）是一项在局部麻醉下可由呼吸内科医生独立完成地侵入性操作技术，可明显提高胸膜疾病的诊断阳性率。本文回顾性总结2012年4月至2013年11月本院31例经内科胸腔镜检查并明确诊断的结核性胸膜炎患者的临床资料，初步探讨内科胸腔镜检查在结核性胸膜炎诊断中的应用价值，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析行内科胸腔镜检查并经病理诊断确诊为结核性胸膜炎31例，其中男20例，女11例，年龄20～79岁，平均（51.3±16.8）岁。临床症状包括发热、气短、胸痛、胸闷、咳嗽、盗汗等；病程为7天至2月；其中右侧胸腔积液者有16例，左侧胸腔积液者11例，双侧胸腔积液者4例，合并少量腹腔积液者2例，合并少量心包积液者2例。31例患者中，出现盗汗2例，年龄分布在20～79岁，其中30岁以下4例，均发热，30～59岁16例，其中发热10例，占62.5%，大于等于60岁11例，发热3例，占27.2%。所有患者检查前均未行胸膜腔有创检查，均无内科胸腔镜检查的禁忌证，患者及家属均被告知操作过程并签署知情同意书。

2 仪器设备 应用可弯式电子胸腔镜（日本O-lympus BF-240）、EVIS-260光源和电视系统、胸部穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流套管和引流瓶。

3 操作方法及注意事项 术前检查血常规、出凝血时间、乙肝病毒、心电图、肺功能并建立患侧人工气胸。操作在内镜室进行，全程检测心电、呼吸、血压、血氧饱和度及神志。患者健侧卧位，于腋中线第6、7肋间局麻下切开皮肤1～2cm，止血钳钝性分离进入胸腔。确定无胸膜后粘连后垂直插入Trocar套管针，送入胸腔镜。尽量吸净胸腔积液，以获得满意显露。依次观察胸腔内壁层和脏层胸膜改变，对可疑病变进行活检。术后尽量吸尽胸膜腔内液体或气体，留置闭式引流管，检测生命体征。

4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，定量资料以均数±标准差表示，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 胸腔镜检查一般情况：31例完成胸腔镜检查及病理取材患者中，镜下检查结果显示，胸水性状不同，其中27例（87.1%）为黄绿色渗出液，4例（12.9%）为血性渗出液。引出200～500ml胸水者8例（25.8%），引出500～1000ml胸水者7例（22.6%），引出1000～2500ml胸水者16例（51.6%）。

2 结核性胸膜炎胸腔镜下表型特征：①急性渗出性改变：胸膜充血、水肿，见于急性期；②增生性改变：胸膜散在或弥漫性分布粟粒样或丘疹样小结节，或胸膜多发或少许白色结节，少数表现为大小不等的瘤样增生结节；③胸膜肥厚粘连并纤维素沉积样改变：慢性期镜下可见弥漫性或局限性胸膜增厚，可见乳白色或淡黄色、厚薄不一的纤维素沉积，无血管，有较多粘连带呈片状、网状、膜状粘连于壁层及脏层胸膜，而且在下后壁层胸膜及肋膈角部最明显；也可有多房包裹形成，少数可见黄白色干酪样坏死；④胸膜粘连肥厚伴结节样改变。

3 胸膜病理结果：胸腔镜胸膜活检的病理结果见上皮样肉芽肿，内含类上皮细胞、郎罕氏细胞和（或）干酪性坏死，5例组织病理涂片找到抗酸杆菌。

4 并发症：本组31例患者中，1例79岁高龄合并高血压病患者，在术后出现头晕、出汗、咳白色泡沫样痰，氧饱和度降至80%，血压80／50mmHg，考虑因胸腔积液吸引过快而发生肺复张后肺水肿，给予吸氧、夹闭胸管、补液、静点多巴胺后血压恢复正常，症状消失。2例患者血压升高，给予安慰患者，心理疏导、吸氧、服用降压药物后血压下降。31例患者胸腔镜术后最常见并发症状为胸部穿刺部位疼痛（18例，58.1%），1～2d后消失。其他常见症状包括皮下气肿（3例，9.7%）、低热（3例，9.7%）、轻度恶心（1例，3.2%）等。所有症状均可在1～3d内消失。未发生其他严重并发症，无死亡病例。

5 随诊结果：本组确诊31例结核性胸膜炎经内科胸腔镜诊断的同时，根据情况进行了粘连带松解、包裹积液分离治疗，2例患者在术后第2天体温降至正常。应用2HRZE／4HR 方案治疗22例，2HSRE／4HR方案治疗9例。其中18例加每日口服强的松1月。24例胸水完全吸收，3例基本吸收，4例胸水有吸收但有较明显的胸膜肥厚或包裹。

讨 论

结核性胸膜炎的发病机制一直颇有争议［1，2］，其诊断主要通过临床表现、结核相关辅助检查、胸水检查、胸膜活检以及诊断性治疗反应来确诊。诊断性治疗副作用相对较大，所需的观察时间较长，容易耽误病情。通过内科胸腔镜检查来诊断不明原因胸腔积液，不仅可以抽取胸腔积液，还可以在内镜下直视病灶，对病变组织进行病理学活检，明显提高了胸膜疾病诊断的阳性率。Sugiyama等［3］报道胸腔镜胸膜活检诊断率达到90.1%，Sakuraba等［4］报道诊断率为93.8%，其中65.6%的患者完全通过胸腔镜病理确诊，而不是通过细菌培养等检查。研究显示，大多数不明原因胸腔积液可以通过胸腔镜检查确诊，病因诊断率可达80.0%～97.5%以上［5，6］。

本组患者中结核中毒症状不典型且诊断性治疗反应差，仅有2例患者出现盗汗，6例老年患者不能除外恶性积液，20例中青年患者中8例抗结核治疗后一直低热且胸腔粘连明显，4例抗感染治疗后体温正常但胸水仍明显增长，临床上不能确诊结核性胸膜炎，需要与类肺炎性和恶性胸腔积液相鉴别。本组11例老年胸腔积液患者中，结核中毒症状更不典型，8例（占72.7%）无发热、盗汗等结核中毒症状，即通常所说的冷性胸水，与郑如添［7］报道的老年性结核性胸膜炎的特点相似。同时老年组在肺部CT检查中未发现明显肺部结核病灶及陈旧结核钙化病变，常规检查与恶性胸腔积液难以鉴别，容易误诊为恶性胸腔积液。经内科胸腔镜检查最终获得结核性胸膜炎的病理诊断，同时处理胸腔内的粘连和充分引流后，2例患者在术后第二天体温降至正常，后给予抗结核治疗取得满意地治疗效果。

内科胸腔镜采用局部麻醉及单一切口，因此具有手术操作简单、安全性高和价格低廉等特点，并且在诊断胸膜疾病方面并不逊色于外科胸腔镜。除诊断阳性率较高以外，内科胸腔镜检查的并发症较少，且操作简便、安全，患者易于接受。本组31例患者中，仅有1例79岁高龄合并高血压病患者术后发生复张后肺水肿，经对症治疗后好转，有3例术后出现发热，经对症治疗后体温降至正常；18例术后穿刺部位有轻度疼痛，无需特殊处理；未发生其他严重不良事件。

内科胸膜镜检查作为一种微创的检查手段，具有操作简单、损伤小、安全、并发症少等优点，在结核性胸腔积液的诊治中具有重要的应用价值，值得积极开展。

［1］Sharma SK，Mohan A.Extrapulmonary tuberculosis［J］.Indian J Med Res，2004，120（5）：316-353.

［2］何 桥，谢灿茂，谭守勇，等.大鼠结核性胸膜炎模型和胸腔炎症免疫反应的研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（2）：117-121.

［3］Sugiyama M，Horiguchi T.Clinical utility of diagnostic thoracoscopy：tuberculous pleurisy［J］.J Jpn Soc Bronchol，2004，26：337-342.

［4］Sakuraba M，Masuda K ，Hebisawa，et al.Thoraccrseopic pleural biopsy for tuberculous pleurisy under local anesthesia［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2006，12：245-248.

［5］Sakuraba M，Masuda K，Hebisawa A.Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy for pleurisy under local anaesthesia［J］.ANZ J Surg，2006，76（8）：722-724.

［6］张培芳，罗志扬，陈 钢 .内科胸腔镜在130例老年患者不明原因胸腔积液的应用［J］.中国内镜杂志，2013，19（2）：213-216.

［7］郑如添.老年结核性胸膜炎67例临床分析［J］.陕西医学杂志，2005，34（1）：47-49.