前置胎盘合并胎盘植入临床诊治22例

2014-04-05 09:21陕西省榆林市第二医院妇产科榆林719000郭玉琳
陕西医学杂志 2014年7期
关键词:蜕膜肌层前置

陕西省榆林市第二医院妇产科(榆林719000) 郭玉琳

前置胎盘合并胎盘植入可引起严重的产时出血,是产科子宫切除的重要原因之一。现将我们收集的22例前置胎盘合并胎盘植入的临床特点及诊治分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集的22例前置胎盘合并胎盘植入患者,年龄23~39岁,>35岁11例;经产妇17例,初产妇5例;瘢痕子宫9例,阴道分娩>2次5例,流产3例,引产2次2例,引产1次1例;分娩孕周>37周,平均孕周39+3周。前置胎盘和胎盘植入的临床诊断均符合妇产科学第7版诊断标准。中央型前置胎盘合并胎盘植入13例(合并胎盘植入穿透3例,合并胎盘植入穿透出血4例),部分型前置胎盘合并胎盘植入9例;部分性胎盘植入14例,大部分性胎盘植入8例;胎盘附着于子宫侧壁5例,前壁14例,后壁为3例。

2 临床表现及有关检查 临床表现为反复性阴道流血,初次出血时孕周在16~40周,产前出血量对比月经量稍多;流出液体有异味;宫颈分泌物检查可见脓球(++)7例,(+)15例,;血常规检查白细胞显著升高。

超声声像图特征:胎盘后间隙消失,肌层与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失,胎盘后子宫肌层低回声带明显变薄或消失。植入穿透肌层时,形成向子宫浆膜面的局部隆起。胎盘内可见多发的不规则的低回声至元回声区(腔隙)。CDFI:胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则,胎盘腔隙血流形成。

3 治 疗

3.1 保守治疗:对于阴道流血量少,延长孕龄,给予期待治疗。硫酸镁30ml+5%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注,1~2g/h,以松弛子宫;硫酸舒喘灵4.8 mg,口服,1次/8h;地塞米松10mg,1次/d,连用3d,每周重复给药1次,直至37周,促胎肺成熟;同时给予止血剂、输血、复发氨基酸、补血剂;对于阴道出血较长者,予抗生素,有感染者,应予二联抗生素抗感染治疗。

3.2 终止妊娠:孕周>37周可根据胎心、孕妇宫缩、感染、胎位等选择分娩方式终止妊娠。对胎心良好且无感染的患者,待其宫口开大3cm,可给予人工破膜后催产素静脉滴注,阴道试产。本组病例有6例患者中经阴道分娩。若评估宫颈条件不成熟、患者合并感染或胎心异常等情况,应及时给予剖宫产终止妊娠。参考产前B超胎盘定位及术中发现子宫下段血管充盈情况及子宫下段形成情况,进一步考虑胎盘位置及胎盘植入可能的情况,切口位置视胎盘位置而定。本组病例采用腹膜内子宫下段剖宫产术9例,腹膜内子宫下段剖宫产术+子宫次全切术3例,腹膜内子宫体部剖宫产+子宫次全切术4例。胎儿娩出后,给予宫壁常规肌内注射20U的催产素和静滴10~20U的催产素促子宫收缩,对于官缩乏力的产妇,除妊高征患者外,另加0.2~0.4mg麦角新碱,口服米索前列醇200 ug。产后有局部活动性出血者,予止血纱布压迫和肠线进行局部“8”字缝合止血。

4 结 果 22例患者中,经阴道分娩6例,剖宫产16例,术中出血量在250~4000ml,平均术中出血量为600ml,输血量为300~4000ml。保留子宫15例,子宫次全切7例。切除子宫7例均为前置胎盘合并大部分性胎盘植入伴穿透或出血难以控制。22例经治疗后术后晚期皆未出现出血,皆治愈出院。1例患者出现迟发弥散性血管内凝血,经过治疗痊愈,随访3个月,复查B型超声显示子宫内膜线光滑。22例新生儿皆存活,出现新生儿窒息6例。

讨 论

正常情况下,孕卵植入子宫内膜后,子宫内膜发生蜕膜化,蜕膜中发展成为胎盘部分的蜕膜为底蜕膜,底蜕膜中有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白物质,构成一道屏障,防止胎盘绒毛入侵。若受精卵发育异常、胎盘种植部位的子宫内膜缺损或胎盘异常、发育不良,即可导致绒毛直接种植于子宫肌层,形成前置胎盘。当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时,绒毛就会过渡侵入子宫肌层;当蜕膜发生缺损,滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。前置胎盘的高危因素有子宫下段形成欠佳、蜕膜海绵层缺乏、子宫内膜病变、过度刮宫、瘢痕子宫、胎盘剥离史等。胎盘植入是由于胎盘绒毛侵入子宫壁肌层所致.多数研究认为,子宫内膜发育不良、子宫内膜损伤和高龄、多孕、多产、孕次过密为胎盘植入发病的高危因素[1,2]。本研究>35岁11例,瘢痕子宫9例,流产3例,引产2次2例,引产1次1例。

前置胎盘并胎盘植入孕期表现为无痛性阴道少量出血或不出血。前置胎盘本身可引起严重的产科出血,而一旦并发胎盘植入,出血将更加凶猛。穿透性胎盘植入多发生在前置胎盘并植入至原剖宫产切口瘢痕处,出血量大,出血急速。本研究22例主要临床表现为反复性阴道流血,初次出血时孕周在16~40周,产前出血量比月经量稍多,不超过3000ml。

临床上通过检测血清CK、AFP、游离胎儿DNA等指标对提示有无胎盘植入有一定的参考价值,但缺乏特异性;MRI可鉴别胎盘植入的类型,诊断准确性较高,因价格昂贵,受医院条件制约,不能普遍应用。彩色超声多普勒能够较清楚的观察胎盘血流情况,具有无创伤、可重复、简单易行的优点,对胎儿无影响,也一般不受医院条件制约,目前普遍运用。前置胎盘并胎盘植入彩超显像表现为:① 胎盘后间隙部分或全部消失;② 胎盘内及其周围血窦血流丰富。正常胎盘超声图像上显示清晰的轮廓,在胎盘与子宫肌壁之间显示一长条形的无回声区,边缘较整齐,有时可见网状回声和血液流动。胎盘植入时,胎盘深入子宫肌层甚至穿透整个子宫肌层到达浆膜,胎盘绒毛植入部位的胎盘后间隙消失。而在在胎盘后方和胎盘实质内有丰富的血流和血窦,甚至可探及动脉血流,表现为血流紊乱、湍急,甚至累及子宫肌层[3,4]。因此,对有胎盘植入高危因素,前置胎盘孕期无阴道流血者,应警惕本病可能,可应用阴道超声或腹部彩超观察胎盘与子宫肌层的关系,同时可测定AFP,协助早期诊断胎盘植入。本研究22例超声声像图特征均符合胎盘后间隙消失,肌层与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失,胎盘后子宫肌层低回声带明显变薄或消失。CDFI提示胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则,胎盘腔隙血流形成。

对于确诊为前置胎盘并胎盘植入,若胎儿尚未足月、胎心良好、孕妇无感染、阴道流血少的情况下,可给予期待疗法,尽可能延长孕周,并促胎肺成熟,提高胎儿的存活率;而对于胎儿异常、孕妇合并感染、阴道流血多或孕妇出现紧急情况,应尽快终止妊娠,以保障母儿安全,必要时可采取子宫次全切或全切处理。剖宫产过程中,要根据术前B超提示情况,明确胎盘位置,打开腹腔后,查看子宫下段形成及血管充盈情况。若血管充盈,可以先缝扎血管,减少肌壁出血。子宫切口选择上要尽量避开胎盘,如采取子宫下段横切口,可稍上移,偏右或偏左。若胎盘附着于子宫后壁,选子宫下段横切口;附着于侧壁,可选择偏向对侧的子宫下段横切口;附着于前壁,根据胎盘边缘所在,选择子宫下段纵切口。尽量不采用宫体部切口,减少术后并发症。中央型前置胎盘合并胎盘植入,且胎盘有大部分位于前壁,切口下方即为胎盘时,可于胎盘上打洞,穿过胎盘刺破羊膜囊,迅速娩出胎儿。在胎儿娩出后,立即子宫肌壁注射缩宫素、卡前列氨酊三醇,阴道塞卡前列甲酯栓,迅速徒手剥离可剥离的部分胎盘,并给予按摩子宫。剥离过程中给予纱垫压迫止血,局部8字缝合开放血窦。对于部分性胎盘植入,经给予缩宫素针,按摩子宫,子宫收缩尚可,在生命体征允许的情况下,可将胎盘植入的部分梭形细微切除子宫肌组织,后修补缝合。若仍有渗血,可行改良B-Lynch缝合术缝合子宫。若产妇出现难以控制的大出血,血压急剧下降,一般情况差,在应用止血、抗休克和输血同时,果断采取子宫切除,挽救产妇生命。本病研究22例患者中,经阴道分娩6例,剖宫产16例,保留子宫15例,子宫次全切7例;22例经治疗后皆治愈出院,且新生儿皆存活。

[1]彭冬梅.前置胎盘与胎盘植入相关因素分析[J].临床和实验医学杂志,2012,11(3):188-189.

[2]黄 莺,孙海燕,隋 霜.凶险型前置胎盘并发胎盘植入的临床分析[J].中国妇幼健康研究,2012,23(5):603-604,623.

[3]李 瑾.前置胎盘并胎盘植入三例临床分析[J].临床误诊误治,2013,26(9):24-26.

[4]梁 祯,唐 蓉,刘华丽,等.前置胎盘并胎盘植入中的产前超声诊断分析[J].西部医学,2013,25(5):777-778.

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