腹壁切口子宫内膜异位症的预防

于澎静

(江苏省扬中市人民医院 妇产科,江苏 扬中,212200)

腹壁切口子宫内膜异位症(AWE)是盆腔外EMT的一种类型，是剖宫产术的远期并发症。近年来随着剖宫产率的上升，AWE发病率呈上升趋势[1]。本研究探讨腹壁切口子宫内膜异位症的预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年7月—2012年7月本院妇科共收治剖宫产患者120例，年龄21～39岁,中位年龄28岁；平均孕次2.8次，平均产次1.6次；分娩孕周为37～42周,平均(38+5)周。

1.2 方法

在剖宫产手术时，详细记录手术细节，如横切口和纵切口，是否用湿纱布保护切口。根据切口类型分为横切口组60例和纵切口组60例。早期进腹后和进宫前未使用湿纱布保护腹壁患者50例，后期经改进使用湿纱布保护70例。

1.3 随访

术后1年内随访，收治子宫内膜异位症患者，进行分组统计，分析剖宫产手术过程对腹壁切口子宫内膜异位症的影响。

2 结 果

在所有120例剖宫产患者中，共有11例患者出现腹壁切口子宫内膜异位症,其中剖宫产过程中使用下腹横切口后患腹壁切口子宫内膜异位症者10例,占该组总患者数的2.1%; 而纵切口组1例，占该组总患者数的0.2%。未使用湿纱布保护的患者术后患腹壁切口子宫内膜异位症者2例,占该组总数的3.5%，而使用湿纱布保护组仅1例，占该组总数的0.5%。

11例患者均出现不同程度的剖宫产切口区域疼痛,与月经周期相关。经期腹壁疼痛出现最早时间为产后6月,中位时间1.5年。并伴有周期性变化的触痛性结节或包块,经期内增大,经后变小。11例患者中查体发现腹壁切口皮下直径2～6 cm肿块，平均4.6 cm。10例腹壁横切口,切口肿块，均在切口右侧端，肿块距切口右侧边缘约2～3 cm,平均2.5 cm。术前B超检查表明，11例患者，肿块直径1.2～6.7 cm,平均4.7 cm,各组间无显著差异。

3 讨 论

腹壁切口子宫内膜异位症其主要病理特征为异位的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性的出血,伴有纤维组织增生和黏连形成内膜。剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是手术时将子宫内膜组织或细胞带至切口,直接种植所致，属医源性种植。大量研究[2-4]探讨了预防腹壁切口子宫内膜异位症的细节，主要集中在术前、术中和术后共3个方面: ① 术前加强辅导，降低剖宫产率。孕期对孕妇体质量进行管理、监测，其次向其宣教然分娩的好处，解除孕妇对自然分娩的恐惧感，使其有信心进行自然分娩。具体可采取导乐分娩、无痛分娩，帮助其顺利度过产程，来降低剖宫产率; ② 术中正确操作，减少腹壁“被污染”的可能性。包括进行子宫操作和腹壁操作的器械、纱布、手套等分开使用；术中不要粗暴娩出胎盘,尽量等其自然剥离，以保证胎盘胎膜娩出的完整性；注意保护子宫切口周围组织，用纱垫保护切口,擦宫腔及子宫切口的纱布及使用的针线不可再用于其他部位，以减少内膜碎片的种植；凡进入宫腔的器械及手套均不能再接触腹壁切口[5]; ③ 术后预防性使用激素，坚持母乳喂养。母乳喂养可抑制排卵,减少体内相关激素释放，降低有活性内膜组织的反应性。有学者[6]建议产后母乳喂养且授乳时间应大于6个月，以此预防剖宫产术后AWE的发生。

手术时将子宫内膜组织或细胞带至切口可能存在于手术过程的各个环节。由于普遍认为剖宫产手术小、易掌握，对手术的重视程度越来越低,手术时间越来越短，手术步骤越做越简单。值得注意的是以下两个方面在过去的手术中普遍注意不够：一是医生只考虑手术的方便性，根据自己的站位确定切口的类型，导致子宫下段切口越切越高,腹壁横切口剖宫产越做越多。另外因横切口出头，相对于纵切口困难，使得横切口的发病率较纵向切口发病率高，因术者站在手术台右侧使横切口右侧较左侧发病率高；二是多数医院切开腹壁不保护腹壁切口,皮下筋膜层的钝性分离腹壁切口越来越粗糙,切开子宫下段同时破膜,吸取羊水同时只求快速娩出胎儿,徒手剥离胎盘增多,及常规进行宫腔擦拭,切口全层缝合均增加子宫内膜的损伤,造成子宫内膜组织、细胞隐藏、种植于腹壁肪层、筋膜层的概率增大。再者缝合子宫的器械和术者手套重复使用均可将子宫内膜组织、细胞带至腹壁切口,造成子宫内膜种植,形成腹壁切口子宫内膜异位症[6]。本研究表明，如果在进腹后和进宫前采用预防措施，发病率明显下降。

焦玉香[5]详细总结了冲洗法在预防腹壁切口子宫内膜异位症中的作用。在逐层关腹过程中用生理盐水充分冲洗，能有效减少散落子宫内膜碎片在切口种植。分析本组资料横切口中病灶主要位于切口右侧，纵切口位于切口下端,因此在冲洗切口时横切口应注意冲洗切口右侧，而纵切口应注意冲洗切口下端。本研究结果发现，腹壁切口子宫内膜异位症的发生与内膜种植有密切关系，因此预防本病的发生就要尽量减少内膜的种植，手术的细节决定了腹壁切口子宫内膜异位症发生的可能性。子宫内膜异位症能有效地进行预防，需要在进行剖宫产手术不断总结经验，减少腹壁被“污染”的可能性，如行横切口手术时，尤其需要做好预防；进腹后，切开子宫之前，切口两侧用湿纱布保护。

[1]乐杰主编.妇产科学[M].7版.北京: 人民卫生出版社,2008: 325.

[2]Blanco R G,Parit hivel V S,Shah A K,et al.Abdominal wall endometriomas[J].American Journal of Surgery,2003,185(6): 596.

[3]Ding Y,Zhu J.A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai,China[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics,201,121(1): 41.

[4]Capoano R.,Tesori M.C.,Mastroluca E.et al.The primary and secondary endometriosis within abdominal wall[J].Prevention and Research,2013,3 (2): 110.

[5]焦玉香,马宪敏.冲洗法预防剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症[J].中国妇幼保健,2007,22: 438.

[6]林筠颖.腹壁切口子宫内膜异位症的诊治进展[J].实用妇产科杂志,2012,28(6): 434.