中节指动脉终末背侧支筋膜蒂皮瓣修复同指末节皮肤缺损的效果

薛俊红,范华波,陈惠敏,张艳敏,李 强,张永涛

(1.河北省邯郸市中心医院 手外科,河北 邯郸,056001;2.邯郸钢铁有限责任公司职工医院 骨科,河北 邯郸,056001)

手是人类重要的劳动和感觉器官，兼有美学功能，指端感觉灵敏。指端(腹)缺损在手外伤中占有较大比例[1],处理不当不仅会影响手的功能和美观，也给患者的生活造成心理压力。作者对2006年1月—2012年12月收治的64例(其中小儿18例)末节皮肤缺损的患者应用重建感觉的中节指动脉终末背侧支筋膜蒂皮瓣进行修复，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共64例71指，其中18例为小儿手指末节皮肤缺损，其中男38例，女26例，年龄2～65岁；切割伤11例，挤压伤31例，压砸伤22例；示指27指，中指24指，环指12指，小指8指；受伤至手术时间1 h～7 d,手术时间55～80 min；指端缺损21指，指腹缺损26指，末节指背侧缺损24指；皮肤缺损面积0.5 cm×1.0 cm～1.6 cm×1.8 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计: 选离创面较近一侧的远指间关节侧方处为旋转点，即远指间关节掌侧横纹与侧中线的交点，也就是指动脉终末背侧支的起点。皮瓣轴线为旋转点向近端引出与同侧指侧方中线成30°～40°角的直线。旋转点到皮瓣蒂的长度大于旋转点与创面近端的长度。皮瓣远侧多在中节中段，近端可达近指间关节背侧纹的近端，两侧不超过侧中线。形态设计成远端为尾的水滴形，皮瓣比创面长宽大3～5 mm。

1.2.2 皮瓣切取:全麻或指根神经阻滞麻醉，上臂气压止血带或指根橡皮筋止血。沿设计线切开皮瓣，于旋转点对侧近指间关节背侧解剖出长5～10 mm的指固有神经背侧支，切开皮瓣于腱周膜浅面向蒂部锐性解剖，注意保护腱周膜完整，接近蒂部时紧贴骨膜表面分离，可看到指动脉终末背侧支，因血管细小，不必强行显露，可形成保留5 mm宽的血管筋膜蒂。切开旋转点至创面的皮肤并做皮下潜行分离以容纳蒂部，掀起皮瓣以明道方式移位修复创面。显微镜下将皮瓣神经与一侧指固有神经或分支吻合。水滴形尾部的皮肤行真皮下锐性分离，扭转覆盖皮瓣蒂部。供区取前臂内侧或腹部全厚皮植皮。

2 结 果

皮瓣全部成活者58例，皮瓣远端边缘部分坏死6例，出现静脉危象12例。33例成年患者获1～3年随访显示皮瓣外形基本饱满，色泽接近正常，深感觉均恢复，两点辨别觉5.7～8.1 mm,平均7.6 mm。轻度不耐寒者11例，需要Ⅱ期整形者9例。手指无活动障碍，供区无明显瘢痕，植皮全部成活。

3 讨 论

3.1 指端(腹)缺损修复的特殊性

指端(腹)除具有抓捏、持物的基本功能，还具有极强的交际和美学功能。修复效果常要求达到功能和美观的完美结合，因此指端(腹)感觉的修复和外观同样重要[2]。手部皮瓣的修复重点移向修复神经的近位或局部带蒂皮瓣修复。各种形式的手指推进皮瓣简单有效，近期随访效果良好[3-4]。同指修复神经的带蒂筋膜皮瓣因指背侧神经感觉不如指掌侧，仅能恢复部分感觉功能，指端的精细触觉不能恢复[5-6]。小儿因不宜配合治疗及自身成长的特殊性，更应遵照“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则进行修复，强调手法的可操作性和实用性，尽量避免非医源性的意外发生。

3.2 指端(腹)缺损的修复方法

指端(腹)缺损多采用残端缝合、胸部、腹部远位带蒂皮瓣和邻指皮瓣、局部v-y推进皮瓣、指背筋膜逆行皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣等修复。传统带蒂皮瓣需要将患肢固定在分功能位置3～4周，小儿常常难以坚持，常因为疼痛、哭闹、挣脱不能配合治疗，甚至有将皮瓣撕脱的病例发生。局部推进皮瓣修复面积小，且指腹侧软组织少的不能用。趾部游离皮瓣移植小儿血管细小，风险大。重建感觉的同指逆行筋膜皮瓣可恢复指端的保护性感觉，但很多皮瓣经过淤血肿胀—张力性水泡—拆除部分缝线—干燥结痂—脱表皮成活的过程[7]，影响皮瓣成活质量。各种形式的手指推进皮瓣修复较小面积的缺损简单有效，但并不是适用于指背侧皮肤缺损病例。同指修复神经的指动脉终末背侧支筋膜蒂皮瓣报道较多，但应用于小儿少见。作者应用重建感觉的中节指动脉终末背侧支筋膜蒂皮瓣修复指端(腹)缺损，结果显示皮瓣效果好，两点辨别觉5.7～8.1 mm，平均7.6 mm。

3.3 皮瓣的优缺点

优点: ① 切取简单方便、供受区在同一术区、供区损伤小、一次性完成手术、不需强迫位固定; ② 修复效果好，皮瓣外观饱满，深感觉恢复，两点辨别觉恢复满意，手指无活动障碍，供区无明显瘢痕。适用于各个年龄组的人群，尤其是适合老年和小儿指端(腹)缺损的修复。缺点：供区皮瓣较小，需植皮。

3.4 手术注意事项

在终末背侧分支无损伤的情况下，尽量在指端缺损多的一侧设计皮瓣，旋转距离短、方便。分离皮瓣时注意保留皮瓣近端5～10 mm长的指固有神经背侧支，神经的修复需要在显微镜下吻合。蒂部注意保护动脉指背侧支，但不必刻意分离，保留筋膜蒂宽3～5 mm。

[1]王澍寰.手外科学[M].北京: 人民卫生出版社,2002:115.

[2]汤传海,付彦春,蔡萍,等.改良指动脉顺行岛状皮瓣修复同指指腹创面[J].中国医药导报,2010,7(25): 108.

[3]陆永江,孙海军,赵胡瑞.不同皮瓣修复同指指端软组织缺损疗效观察[J].中华手外科杂志,2012,28(1): 62.

[4]周飞亚,高伟阳,吴剑彬,等.双皮下蒂V-Y推进皮瓣修复指端缺损及疗效观察[J].中华手外科杂志,2010,26(3): 162.

[5]刘勇,高浩,赵春成.逆行指动脉终末支皮瓣修复指缺损[J].第四军医大学学报,2009,17(19): 1121.

[6]卢忠存,余金良,彭伟华,等.重建感觉的指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损的近期疗效[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(25): 1033.

[7]张乃臣,顾加祥,刘宏君,等.逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端软组织缺损[J].实用临床医药杂志,2010,14(7): 54.