气管切开切口敷料更换的应用进展

范丽梅

(江苏省靖江市人民医院，靖江214500)

气管切开即从气管第3、4软骨环前壁切开，将气管套管插入气管建立人工气道。在重症医学科住院患者中，由于需长时间机械通气或保持人工气道，行气管切开术后一般置管时间较长。临时气管切开术后套管放置的持续时间从8 d到46个月不等，平均时间为4个月[1]。气管切开置管术后，切口敷料更换是护理中的关键，如何预防切口感染和预防继发呼吸道感染更是护理的重点。现就气管切开敷料更换的重要性、清洁消毒溶液、消毒工具、使用敷料的选择以及敷料的更换时间综述如下。

1 气管切开敷料更换的重要性

已有研究报道，气管切开并发症的发生率为6%～66%[2-3]。切口感染是气管切开术后常见并发症之一[4]。其后果是使切口延迟愈合，带管时间延长，住院天数增加，肺部感染加重，甚至引起全身性的感染，因此选择合理的敷料更换方法就显得尤为重要[5-6]。气管切口护理质量的高低，直接关系到拔管后切口愈合的质量[7]。及时有效的气管切开敷料更换是预防的关键[8]。

2 气管切开敷料更换的清洁消毒溶液

文献显示，临床使用传统无菌纱布类敷料时大多采用0.5%聚维酮碘作为气管切开敷料更换的消毒溶液。亦有采用0.9%生理盐水清洁切口后使用伤口护理类敷料[9]。也有将1∶5 000呋喃西林溶液用于高敏皮肤患者，减少皮肤刺激[10]。周友彬等[11]研究提示，0.5%聚维酮碘消毒气管切开切口，能有效减少患者术后刺激性咳嗽和气切口感染的发生率。气管切开切口是开放性伤口，属Ⅲ类切口(污染切口)，聚维酮碘对各类细菌、芽孢、病毒、真菌和原虫均有较强的杀灭作用，对皮肤黏膜无刺激，能改善创面微循环，促进组织愈合[12-13]。0.5%聚维酮碘液可在创面形成一层极薄的杀菌薄膜，缓慢持久地释放有效碘，使细菌的胞质或细胞膜内硫基、多肽和蛋白酶在数秒内被碘化或氧化，使之失活并丧失复制及遗传功能，因此可保持较长时间杀菌作用。

3 气管切开敷料更换消毒工具

回顾相关文献显示，在为气管切开切口换药时，大部分护理人员选择的消毒工具为棉签、棉球和纱条[14-15]。张艳等[16]比较了不同消毒工具对气管切开切口的影响，认为灭菌的长棉签对气管切开切口周围皮肤进行消毒换药可以降低切口感染率，且便于护理人员操作。不管什么样的消毒工具，均要能达到有效的消毒且方便操作的目的。

4 气管切开更换敷料

4.1 纱布类传统的无菌纱布覆盖切口，无菌纱布常被污染，需频繁更换，如果不及时更换，容易造成纱布与组织粘连，引起疼痛，新生组织损伤等问题，造成恶性循环，增加了护理工作量和患者的负担。频繁的更换切口纱布，常牵动外套管而刺激气管，引起患者咳嗽，躁动不安，出现心率加快，血压增高，导致颅内压增高，这对患者来说无疑是潜在的风险。无纺纱布由无纺布制成，存在和传统的无菌纱布一样的问题。无菌凡士林油纱布换药，存在凡士林油腻，油纱密度大，透气性差，引流不畅，容易致痰液囤积在切口周围，滋养细菌生长，造成伤口感染和继发呼吸道感染等问题。唐良春等[17]研究显示，除按常规以生理盐水清洁和聚维酮碘消毒外，可加用0.5%聚维酮碘湿纱布外敷切口，保证聚维酮碘较长时间接触病原菌，达到有效杀死病毒、细菌、芽孢和真菌等病原微生物的目的。起到彻底消毒的作用，能有效预防继发呼吸道感染，治疗和预防伤口感染。纱布类的敷料存在取材方便，价格便宜等优点，适合置管时间比较长，没有渗液和痰液较少的患者。而碘伏湿纱布比较适用于气管切开感染创面，因为期长期湿润分环境容易给患者带来不适感。

4.2 伤口护理敷料类透明敷料、无黏胶泡沫敷料、亲水性纤维敷料和美皮康敷料。伤口护理的发展带来了一系列优势效果的敷料，一部分护理同仁将这些敷料用于气管切开敷料更换中，取得了一定的效果。吴智芬[18]研究显示，在常规的气管切开切口换药中加盖透明敷料可减轻伤口局部感染的发生，降低抗生素使用时间，节约人力资源。胡惠贤等[19]和王爱凤等[20]将无粘胶泡沫敷料用于气管切开切口换药中，结果提示，能减少局部皮肤渗液、红肿、皮疹等不良反应发生，增加患者的舒适度，减少换药次数及护士的工作量。李青荷等[14]采用亲水性纤维敷料加灭菌棉纱布用于气管切开切口换药中，结果显示，伤口粘连少，渗出液少，疼痛减轻，愈合快。朱文芳等[9]研究提示，普通型美皮康敷料应用于气管切开术后切口换药，可有效降低局部切口感染率伤口护理敷料类有保护切口皮肤，吸收渗液等优点，但因价格昂贵所以不常规使用，且部分敷料粘性较大，存在一定厚度，不便于切口的观察，给使用带来了不便，仅在渗液较多的患者使用[21]。

4.3 液体敷料类马欣[22]将济安舒能用于气管切开患者，可预防创面感染、促进创面愈合。具有止血、减少组织液渗出、控制创面2次感染、预防创面继发感染的作用。关于液体敷料在气管切开中的应用目前研究较少，它也属于伤口护理类敷料，可喷涂于气管切开切口周围，避免了上述固体敷料粘性和厚度的问题，既能达到保护皮肤的目的，且便于观察。缺点是没有吸收渗液的功能，须与传统纱布结合应用。依然存在价格昂贵的问题。

4.4 自制类一次性无茵敷贴改制的气管切开护垫、一次性药物气管垫、改良型气管切口保护垫(低渗透搭扣式气管切口保护垫)和气管切开防护隔离巾等。一部分护理同仁采用的自制的气管切开敷料，也取得了良好的效果。姚亚春等[23]将一次性外科手术伤口敷贴改制成气管切开护垫，结果提示，能减少更换次数，且能预防局部感染。刘敏[24]采用自制的由高级软纸、无纺布、脱脂棉层、药层组成的一次性药物气管套管垫运用于临床，认为不仅能保持切口周围皮肤清洁干燥，且能有效预防和治疗气管切开切口的感染。华玮等[25]介绍一种改良型气管切口保护垫(低渗透搭扣式气管切口保护垫)能在使用低成本耗材的基础上达到较长时间地保护切口周围皮肤的作用，减少感染机会，同时方便医护人员更换、减少因操作失误引起的脱管。王学群等[26]将自制的气管切开防护隔离巾用于气管切开耐药菌患者，增加气管切开患者的舒适感，保护患者皮肤，降低护士的工作量。姚亚春等[27]自制的由基带、黏胶层、吸收层和保护层构成的适合各种型号套管的气管切开切口护垫，结果显示能减少更换次数，降低切口感染率。该类型的敷料采用自制，有针对性的保护了皮肤，且预防和减少了感染。但因为制作麻烦，难以推广使用。

5 气管切开敷料的更换时间

关于气管切开敷料更换的研究集中于消毒溶液和消毒敷料的选择，而对敷料更换时间因地区、医院的不同而没有统一的标准。回顾相关文献显示，在敷料的更换时间上，纱布类大部分护理人员倾向于有污染潮湿及时更换，常规更换时间每个医院不一，有4～6 h、8 h、12 h和24 h等[9-10，14，21-22，24]。而对于伤口护理敷料类，无黏胶泡沫敷料有人提出渗液或渗血已经接近吸收贴边沿1 cm[8]和2 cm[20]处时需要更换。张晶等[28]提出，气管切开处每日换药1次，如渗液吸收贴中央已经发胀或渗液或渗血已经渗满吸收贴1/3时需要及时更换。吴智芬[18]则提出透明敷料应视污染状况随时更换，优于每日更换或隔日更换。而液体敷料类目前尚无相关文献显示何时更换。无论何种敷料，何时更换，均要掌握一个要点，保持局部的清洁，如有污染潮湿及时更换。

6 小结

切口感染是气管切开术后常见并发症之一，气管切口护理质量的高低，直接关系到拔管后切口愈合的质量。无论是从消毒溶液、消毒工具、使用敷料以及敷料更换时间的选择来讲，最终的目的无非是2个，吸收渗液和保护切口周围皮肤、预防和减少切口感染。要达到这两个目的，这就需要临床护理人员根据不同的患者选择合适的消毒溶液、工具以及敷料，及时更换，以期达到一个更好的效果。理想的敷料应该是既能收渗液和保护切口周围皮肤、预防和减少切口感染，又使患者感觉舒适，价格适中，且方便护理人员操作，目前尚无一种敷料和方法能够满足上述要求，如何探寻这样一种适用于气管切开的敷料，是以后临床工作中值得思考的问题。

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