股骨粗隆间骨折内固定系统研究进展

张宇明，郝永壮，高刚

(1.山西省人民医院骨科，山西 太原 030012；2.山西省人民医院急诊科，山西 太原 030012)

股骨粗隆间骨折内固定系统研究进展

张宇明1，郝永壮2，高刚1

(1.山西省人民医院骨科，山西太原030012；2.山西省人民医院急诊科，山西太原030012)

随着现代社会的发展、人们生活质量的提高以及世界人口老龄化的加快，老年人骨折的发病率呈逐步增高趋势。北京积水潭医院在2000年对11 000 例60 岁以上骨折患者进行统计分析，发现老年人最常见的骨折有三种：髋部骨折(占19.8%)，胸腰椎骨折(占18.8%)，桡骨远端骨折(占17.6%)，其中髋部骨折以股骨粗隆间骨折最为常见。股骨粗隆间骨折占全身骨折的3%～4%，占髋部骨折的50%，其中不稳定型粗隆间骨折占50%～60%[1]。高龄患者多有骨质疏松，且常伴发全身各个系统疾病，因此高龄患者股骨粗隆间骨折应逐渐引起大家的重视。

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆之间的骨折，常由于老年人行动不便，在跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，外力直接冲击股骨大粗隆所致。若治疗不及时，可引起畸形愈合；长期卧床可以导致下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等相关并发症，引起患肢功能严重受损[2]。因此，笔者在收集整理相关文献的基础上，将其手术方式的进展综述如下。

1 手术方法

Doruk等[3]的研究表明，股骨粗隆间骨折患者早期手术治疗组疗效明显优于保守治疗组，下地时间及住院时间均明显缩短，并发症亦明显减少。因此，目前对于粗隆间骨折患者，只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。随着内固定材料的发展和手术方法的更新，粗隆间骨折的手术方式多种多样。

1.1 髓外板钉系统

1.1.1 动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS) DHS是最具有代表性的板钉系统，由滑动加压螺钉发展而来，滑动加压螺钉以Richard钉为代表，具有滑动和加压的双重功能，允许近端骨折块压缩，使骨折端能自动靠拢而稳定，再经AO/ASIF系统改进称之为DHS。对于Evans Ⅰ、Ⅱ型骨折，DHS是目前治疗粗隆间骨折的金标准[4]。DHS固定老年股骨粗隆间骨折操作简单，可进行动力加压，力学强度可靠，坚强有效地固定为患者的功能康复创造了条件，在临床上取得了良好的效果[5]。Zhou等[6]研究表明，DHS固定是治疗稳定型粗隆间骨折的金标准，但是在置入钢板时需要广泛暴露从而造成大创面，并且固定时属于偏心状态，内侧皮质的张力较大，用于不稳定型粗隆间骨折有较高的失败率。贾晓龙等[7]研究表明，DHS治疗Evans I-Ⅳ型股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的发生率较高，且不易发现，尤其对高龄患者影响明显。

1.1.2 解剖型锁定钢板 解剖型锁定钢板与股骨近端外侧解剖结构相吻合，钢板近端的“△”字形三维结构固定，稳定性好，而且此类钢板为张力侧固定设计，应力分布合理，符合生物力学要求[8]。锁定钢板独特的工艺使得其不仅是内固定钢板的作用，而且多了内固定支架的作用，钢板与骨面留有一定的距离，使骨的血液循环相对改善，利于骨折愈合。在骨质疏松和严重粉碎性骨折患者中，螺钉的锚合力和抗拉力作用仍较突出，减少了螺钉松动和拔出现象，其轴向对位稳定可完全控制旋转，能为早期功能锻炼提供可靠保证。在不稳定粗隆间骨折和逆粗隆间骨折的治疗上优于DHS[9]。

1.1.3 经皮微创加压钢板 经皮微创加压钢板主要优点为微创固定和出血量少[10]。它由1块钢板、2枚股骨近端螺钉和3枚股骨干远端螺钉组成。经临床应用经皮微创加压钢板治疗稳定的股骨粗隆间骨折相关研究报道[11]，与第3代Gamma钉进行比较，两者差异并没有统计学意义，从而提出经皮微创加压钢板是治疗粗隆间骨折的一种较为理想的微创操作系统。

1.1.4 微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS) LISS在股骨远端、髁间、胫骨近端、假体周围及骨质疏松性骨折运用中均取得了较好的疗效。Sameh等[12]认为，接骨板在治疗股骨近端复杂骨折中较其他传统内固定方式有着明显的力学优势。朱雅龙等[13]采用LISS钢板内固定术治疗股骨粗隆间骨折，与常规手术治疗相比，创伤小、对局部血供破坏少，可缩短住院时间、减少住院费用、降低术前术后并发症的发生率，有利于患者早期功能康复。

1.2 髓内固定系统

1.2.1 Gamma钉 Gamma钉因其在生物力学上和对骨折端的固定效果上均有一定优势，比DHS更适合用于治疗不稳定的股骨粗隆间、粗隆下骨折。但是对于肥胖患者在应用时会遇到较多的困难，尤其是对于老年骨质疏松性骨折不适用[14]，有可能会出现退钉、钉切出及松动，还可能出现髋内翻、肢体短缩等并发症[15]。赵岩等[16]研究显示Gamma钉系统与DHS系统相比，在治疗成人股骨粗隆间骨折术中和术后时，股骨干骨折的发病率相对较高。这就需要临床医生对骨折患者做出全面的检查和分析，选用适合患者的治疗方法。

1.2.2 股骨近端髓内钉 股骨近端髓内钉(proximal pemoral nail，PFN)和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是一种损伤较小的髓内固定系统，手术适应证更为广泛，其不仅具有Gamma钉所具有的一切优点，还具有较好的防旋、抗拉及抗压等特性。与此同时，PFNA承受应力的轴心相对于DHS明显内移，有效的增加了抗疲劳能力，故适用于粗隆间粉碎性骨折患者[17]。熊志云[18]研究表明，PFN相对于DHS在术中用时短、出血少、术后恢复快。GUO等[19]通过临床对比研究发现，PFN治疗股骨粗隆间骨折适应证广、愈合快、并发症低、效果确切。黄俊等[20]在治疗粗隆间骨折采用PFNA系统相对于DHS可明显缩短手术时间，术中损伤小，术中、术后并发症较低及骨折愈合时间短。Strauss等[21]和Pu等[22]对PFNA生物力学的研究结果显示，PFNA明显提高了周围骨质的密度和把持力，能很好地防止旋转和塌陷，适用于骨质疏松患者。PFNA还具有操作较为简便、创伤较小、并发症较少和固定较为牢固的优点，有利于患者早期功能锻炼。对老年股骨粗隆骨折患者来说，PFNA是较为理想的固定系统。PFNA有以下几方面优势：a)PFNA独特的螺旋刀片具有稳定支撑及抗旋转功能。螺旋刀片打入股骨矩后可以紧压松质骨，其提供的宽大接触面积不仅可以稳定骨折断端，还可以有效地防止股骨近端旋转。b)PFNA采用了较长的尖端及凹槽设计，这样其在插入股骨远端髓腔时更方便，还可以有效避免局部应力过于集中，使迟发性股骨干骨折的发病率大大降低。c)严重粉碎性骨折，如股骨大粗隆粉碎性骨折，股骨近端髓内针可以有效避免一般髓内针可能导致的骨折固定不稳。髓内钉系统较髓外板钉系统在治疗高龄粗隆间骨折方面有优势，尤其是对不稳定型及反粗隆骨折，其中PFN和PFNA可以有效的防止股骨近端旋转和股骨干骨折[22]。但是在临床应用中也出现了一些问题。聂源欣等[23]最新的研究表明，髓内钉系统打入的螺钉与股骨头顶端的距离和与股骨颈表面的距离相加大于25 mm，术后螺钉易嵌顿出股骨颈或股骨头，造成二次骨折，螺钉打入的角度不正也可引起畸形愈合等。

1.2.3 联合拉力交锁髓内钉系统 联合拉力交锁髓内钉系统是美国Smith&Nephew公司为克服现有髓内钉缺陷而新推出的一款顺行股骨髓内钉。手术方法：手术选用骨科牵引床，C型臂下正侧位监视，术前行闭合复位；采用经皮穿针导入髓内钉技术，经皮在大粗隆顶点偏内插入直径2.5 mm克氏针，透视确认克氏针进入髓腔中心后，沿克氏针在大转子近端作4 cm切口直达大转子顶点，插入套筒，用扩髓器扩大股骨近端髓腔，拔出扩髓器和克氏针，插入导针并向远端扩髓(如果使用短钉则直接插入髓内钉)。组装联合拉力交锁髓内钉系统主钉及侧方的导向器，置入主钉，透视注意使主钉远端勿与股骨前侧皮质接触。根据前倾角及足的位置检查并纠正旋转移位，插至合适深度(主钉近端拉力螺钉孔中心线应通过股骨头中点)。通过侧方组件套筒打入导针，透视确认导针位置在颈部中央，深度直至股骨头的软骨下骨。沿导针扩孔、置入拉力螺钉前，在其下方的钉孔处插入防旋刀片，以防止扩孔和置入拉力螺钉时出现骨块间旋转。扩孔后旋入合适长度(测量导针进入深度减去5 mm)的拉力螺钉，控制顶尖距值在25 mm以内。拔出防旋刀片旋入组合配套加压钉(长度较拉力螺钉短5 mm)，透视下确定术中加压效果。远端在组件下或使用盲锁技术(插入长钉时)置入远端锁钉。对于不稳定骨折者使用远端静力锁定。常规放置引流管负压吸引[24]。优点：联合交锁双钉保证了操作时骨折复位的维持，有确切的直线加压作用；钉的交锁避免了Z-效应；螺钉交锁成椭圆形的组合钉加强了旋转和成角稳定性，从而明显增强了拉力钉的抗切出力，避免负重时股骨头颈不可控制的短缩、内翻塌陷的发生及股骨头的切割。

1.3 人工股骨头置换系统 人工关节置换术多适用于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折，可以作为传统内固定的替代疗法，值得有条件的医院推广[25]。施行人工关节置换术时，术中应首先将骨折复位，并以此来定位股骨头假体安放位置。在骨水泥注入之前，先用高压脉冲水枪将界面清洗干净。骨水泥具有即刻机械稳定的作用，它可以使髋关节假体与股骨完全融合为一体。因为骨折断端初始的稳定性主要依赖骨水泥的固定，骨水泥的保护作用可以减少髋关节重建部骨质的应力，有利于骨折愈合。黄河等[26]对63名高龄粗隆间骨折患者的随访发现，人工关节置换组与DHS组在手术时间及术中出血没有显著的不同。Said等[27]认为关节置换可以使得髋关节相对比较稳定，疼痛降低，并且可以缩短患者的卧床时间，避免严重的并发症，有利于早期的功能锻炼和康复治疗。对于80 岁以上且患有骨关节炎的高龄患者，人工股骨头置换术不仅可以减少患者的痛苦，还可以改善并提高患者的生活质量。

2 并发症

高龄股骨粗隆间骨折患者多合并各种内科疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑梗后遗症等，首先要控制好这些内科疾病，方可对其进行手术[28]。

随着生活质量的提高，高龄股骨粗隆间骨折逐渐引起大家的重视。选择手术方法时，首先需要对骨折进行分型。对于稳定的粗隆间骨折，即Jensen分型Ⅰ、Ⅱ型，髓外板钉系统较为适合；对于不稳定的粗隆间骨折，即Jensen Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，髓内钉的治疗效果较佳[29]。人工股骨头置换术适用于严重骨关节炎合并多种内科疾病的患者，其术后疼痛较其他术式明显降低，且固定效果可靠，利于早期下床进行功能锻炼和康复治疗，从而有效避免各种内科重症的发生。

术前充分的评估以及术后康复锻炼对于手术的效果至关重要。老年人内脏功能退化，在保证手术顺利的同时，还应及时处理术中及术后的相关并发症。因此，确定治疗方案时，都必须参照治疗方法的适应证来选择，才能取得最好的治疗效果。

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1008-5572(2014)03-0243-04

R683.42

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2013-07-19

张宇明(1969- )，男，主任医师，山西省人民医院骨科，030012。