哮喘吸入治疗药物的吸入装置及其使用

陈聆 程齐俭 万欢英

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院呼吸科 上海 201821）

支气管哮喘（哮喘）是一种气流受限的慢性气道炎症疾病。自20世纪90年代《全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma）》提出吸入药物治疗为主的综合治疗及其管理原则以来，吸入药物治疗已得到临床实践的肯定。吸入装置是哮喘吸入药物治疗的关键，经历了从早期的超声雾化器到现在的定量吸入器和干粉吸入器的快速发展。

1 吸入药物治疗的基本原理

药物通过吸入装置以气溶胶的形态释出。气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面接触[1]。但气溶胶具有凝聚倾向，其给药的初始速度、颗粒的大小与药物到达并沉积在小气道的量有关[2]。直径1 ~ 5 μm的药物颗粒最适宜，过大的颗粒绝大多数会被截留在上呼吸道，而过小的颗粒则在平静呼吸时易被呼出体外[3]。所有的吸入药物都有一定的全身生物利用度。药物经口吸入时有相当大一部分留存在口咽部并经消化道吸收进入体内，但其中大部分会通过肝脏首过代谢而迅速失活。吸入肺部的药物大多以原形进入血液循环，仅有25%左右通过肝脏首过代谢灭活，其余大部分将分布在全身组织与受体结合。

2 不同吸入装置的特点及使用方法

2.1 压力定量气雾吸入器（pressurized metered-dose inhaler, pMDI）

pMDI是目前临床应用最广的一种吸入装置。由pMDI释出的药物通常呈悬液状，药物溶解或悬浮于液态的助推剂中，通过一个定量阀门与定量室相通并经喷管喷出，距喷口10 cm处的微粒直径为1.4 ~ 4.3 μm[4]。临床常用药物有沙丁胺醇气雾剂（“万托林”）、异丙托溴铵气雾剂（“爱全乐”）等。

使用方法：①吸入前振摇（因组分间密度相差大，静置后易分层）；②深呼气至残气位；③保持喷嘴在下的垂直位（定量腔位于装置底部），置喷嘴于口内、双唇包紧；④在深、缓吸气的同时揿压pMDI，使药雾喷出；⑤吸气后屏气5 ~ 10 s；⑥休息3 min后可进行下一次吸入。

pMDI便于携带、作用快捷、给药量固定，是多剂量装置，保养简单。传统的pMDI以氟里昂为推进剂，现已逐步被环保的氢氟烷（hydro fl uoroalkanes）取代[5]。

pMDI的缺点是不能提示剩余药量，紧急情况下可能延误抢救。国内、外的研究均表明，患者使用pMDI时的错误要多于其他吸入装置[6]，主要是因为pMDI需要在药物释放与吸气动作之间保持良好的同步协调性[7]。此外，pMDI产生的药物气溶胶的动能较大、在口腔和咽喉部发生惯性嵌顿的比例较高，吸气流速＜30 L/min时会影响药物的有效吸入，使得只有10%左右沉积在下呼吸道。

近年来，Boehringer Ingelheim公司研发的Respimat Soft Mist受到了广泛关注。Respimat Soft Mist采用超细毛细雾化技术，由压缩弹簧回复时释放的能量产生柔和的气溶胶，能源利用率高、粒径分布范围佳、气溶胶运动速度适宜、药物有效沉积量大，但对其安全性存在巨大争议。大样本的随机、对照研究（n＝11 287）显示，使用Respimat Soft Mist吸入噻托溴铵组的死亡率较使用Handihaler吸入组高30%且与心、脑血管事件相关[8]。因此，目前正在进行一项国际多中心研究，试图通过改变吸入剂量来获得与Handihaler相似的安全性及更好的疗效[9]。

2.2 pMDI加储雾罐

针对pMDI的不足而加用储雾罐作为辅助工具。储雾罐由吸入器接口、罐体、单向瓣膜和吸口组成。储雾罐增加了pMDI喷嘴和口腔的距离，将药物先释入储雾罐有减缓药物流速和使药雾颗粒变小的作用。吸气时储雾罐内塞片开放、外塞片关闭吸入药液，呼气时外塞片开放、内塞片关闭，人气体被排出罐外，而药物悬浮在储雾罐中。

使用方法：①将摇匀后的pMDI喷嘴插入储雾罐；②患者口含储雾罐吸嘴，揿压pMDI释放药液；③深、慢呼吸4 ~ 5次或连续吸入30 s以上；④间隔2 ~ 3 min后可进行下一次用药。

加用储雾罐后的pMDI对患者吸药的协同性要求较低，适用范围大并减少了推进剂等产生的气道应激反应。此外，因储雾罐提供了药物储存空间，有30% ~ 70%的药物留存在储雾罐内，这些药物可以任何吸气流速持续吸药数次，吸入肺部的药物量增加到33%，较常规pMDI提高近1倍[10]，同时也减少了口咽部的药物留存量。与塑料储雾罐相比，金属储雾罐受静电影响小，能保证吸入的药量。但储雾罐携带不便、成本增加，应用受到一定限制。

2.3 干粉吸入器（dry powder inhaler, DPI）

DPI与pMDI的根本差异在于，前者通过主动吸气的动能分散药雾微粒，微粒流速与吸气流速相吻合；微粒以干粉形态释出，较pMDI更稳定且没有气流对咽部的强烈刺激，携带方便、使用快捷，没有推进剂、不需手动触发和吸气配合等。

2.3.1 单剂量DPI

装置上带有锐利的针，药物置于干粉胶囊中。先将药物胶囊装入吸纳器，然后稍加旋转即可使旋转盘和转动盘上的针刺破胶囊，患者通过口含管深吸气带动吸纳器内部的螺旋叶片旋转、搅动药物干粉成为气溶胶微粒而吸入。临床上常用的是Handihaler（“思力华”和“天晴速乐”等），其是迄今为止唯一一种能被低至20 L/min的气流速率所触发的吸入装置，1 s用力呼气容积低至预计值的16%的慢性阻塞性肺病患者也能使用。Handihaler可循环使用，使用寿命＞1年[11]。

2.3.2 多剂量DPI

临床上常用的有 Tuberhaler（“都保”）、Diskus（“准纳器”）和主动式DPI等，药物单独包装并密封、性质稳定。“准纳器”和主动式DPI还都有计数窗，可准确提示剩余药量，便于依从性管理[12]。

1）“都保”

“都保”不用添加剂，通过激光打孔的转盘精确定量。“都保”采用独特的双螺旋通道，气流在局部产生湍流，以利于药物微粒的分散。在理想的吸气流速60 L/min时，吸入肺部的药量可达20%以上，显著高于pMDI[13]。“都保”适用于＞5岁患者，常用药物有硫酸特布他林（“博利康尼都保”）、布地奈德（“普米克都保”）、富马酸福莫特罗（“奥克斯都保”）和布地奈德-福莫特罗（“信必可都保”）等。

使用方法：①扭开并取下盖子，使吸入器直立、保持吸口向上（因贮药池位于装置的上端）；②顺时针旋转旋柄直至不能转动，再转回原位后听到1次声响；③远离吸入器吸口呼气至残气位；④将吸口放入上下齿之间，双唇包紧吸口，但不要用力咬吸口，用力深、长吸气；⑤将吸入器移开，同时屏气数秒，然后呼气。

2）“准纳器”

“准纳器”将药物密封在铝箔制成的盘状输送带的囊泡内，通过内部塑料转盘输送，扳动操作杆刺破囊泡后即可吸入。“准纳器”所需要的吸气流速较低，吸气流速在30 L/min时，肺部药物沉积量可达12% ~ 17%，适用于老人、儿童和肺功能差者使用，主要药物有丙酸氟替卡松-沙美特罗（“舒利迭”）等。

使用方法：①一手握住外壳，另一手大拇指向外推动手柄直至听到一声轻响；②握住“准纳器”、吸嘴对着自己，向外推动滑动杆，听到“咔哒”声表示已备好1个剂量的药物供吸入（在剂量指示窗口有相应显示，不要随意拨动滑动杆以免造成药物浪费）；③远离吸口尽量呼气（但不要将气呼入“准纳器”中以免药物受潮），然后将吸嘴放入口中、闭紧双唇，深、缓地吸入药物；④移开准纳器，继续屏气数秒后再缓慢恢复呼气；⑤将手柄推回原位，听到“咔哒”声表示“准纳器”已关闭，滑动杆自动复位。

应注意的是，将药物吸入至下气道的量在DPI和pMDI间可能有较明显的差异，故在转用吸入装置时可能要对剂量作适当调整。水溶性药物及含吸湿性赋形剂如乳糖等的干粉剂需避免潮湿，不可用湿布擦拭吸嘴。DPI的药物微粒较小，部分患者会因吸入后无明显气道反应而误认为装置损害或无效、进而自行停药。对此，医师需提前告知患者，避免药物浪费。

3）主动式DPI

针对使用DPI所必需的吸气流速要求，国外近年又开发出新一代DPI——主动式DPI。该装置对吸气流速的要求低、剂量准确，同时药物吸入比例高且恒定。主动式DPI目前主要有2种类型，一种为电动DPI（如Spiros）[14]，通过＜15 L/min的吸气流速启动电池驱动的马达释出恒量药物。另一种为带自充气储雾罐的DPI（如AirPac），通过装有弹簧活塞的储雾罐产生60 L/min的气流将装置内的药物吸入储雾罐而形成稳定的药雾，药雾微粒直径平均为2.8 μm。由于储雾罐经过抗静电处理，药雾微粒在储雾罐内的半寿期长达1.5 min，对患者的吸药协调性要求低、吸入肺部的药量提高，是一种新型、理想的吸入装置。

2.4 雾化器（nebulizer）

雾化器为所有吸入装置中对患者配合要求最低的一种装置，可以平静呼吸吸药，药液不含刺激物。由于释出的药雾微粒较小、药雾沉积时间长，药物在肺内的分布较均衡，适合＜5岁儿童、使用pMDI有困难、严重哮喘发作期或有严重肺功能损害的缓解期患者使用。

2.4.1 喷射式雾化器（小剂量雾化器）

以压缩空气或氧气为动力，高速气流通过喷嘴在其周围产生负压、使贮液罐中的药液卷入高速气流并被粉碎成大小不一的雾滴，雾滴微粒的直径为2 ~ 4 μm，肺内沉积率为10%。

使用方法：①用清洁的针筒或吸管将药液注入雾化器中，再用清水冲洗针管或吸管后量取适量的稀释液并同置于雾化器中，使总容量为2 ~ 4 ml；②盖好雾化器、接上咬嘴或面罩；③用塑料管将雾化器接驳至压缩气泵、压力循环通气机或氧气瓶；④开通动力装置，气流量一般以3.5 ~ 5 L/min为宜；⑤气雾开始出现时把咬嘴放入口中或将面罩覆盖面部，在安静状态下吸入潮气流，期间作间歇深吸气，呼气前屏气1 ~ 2 s以利药物在肺部沉积；⑥必须在溶液完全雾化后才能停止吸药，关上电源或阀门，清洗雾化设备；⑦用水漱口、洗脸。

雾化器的临床应用受到一定限制，原因包括设备成本较贵、使用时操作复杂、易污染而导致交叉感染、需要高压气流作为动力和治疗时间较长等。

2.4.2 超声波雾化器

将电能转换成超声薄板的高频振动，使药液转化成气溶胶雾粒，但微粒粒径较大、一般为3.7 ~ 10.5 μm，肺内沉降率约10%。由于产生的气溶胶的密度大、吸入后呼吸道内氧分压相对偏低，吸入时间＞20 min后会引起呼吸道湿化过度而致呼吸困难或支气管痉挛，缺氧或低氧血症患者不宜使用。此外，因高频振动可能破坏糖皮质激素的结构、影响疗效[15]，现已很少用于哮喘治疗。

3 吸入药物治疗的不良反应与防治

吸入药物治疗时的某些不良反应如与吸入糖皮质激素相关的口咽部真菌感染、声音嘶哑和吸药时的咳嗽反射等可以通过改变吸入装置而减轻；用pMDI吸药者最好加用储雾罐、特别是在需长期吸入较大剂量的糖皮质激素时必须使用储雾罐。不过，由于吸药方式不同，使用DPI的上述不良反应发生率较低。最重要的是，无论使用何种吸入装置，每次吸入糖皮质激素后都要及时漱口，以清除口咽部沉积的药物[16]。

哮喘的吸入药物治疗是一个长期过程。多项研究显示，错误的吸药方法与哮喘控制不佳和（或）反复加重相关[17]。因此，临床医师不仅要熟悉每种吸入药物、而且也应熟悉各种吸入装置和吸药方法的特点，根据患者的年龄、病情、配合程度和经济条件制定个体化治疗方案，选用合适的给药装置并指导其正确吸药才能达到哮喘控制目标[18]。

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