大块植骨钢板固定治疗老年肱骨近端粉碎骨折

叶俊刚，付纳新，吴飞，戴鹏

(三峡大学第三临床学院葛洲坝中心医院骨科，湖北 宜昌 443002)

肱骨近端骨折是一种常见骨折，占全身骨折的4%～5%[1]。老年人由于骨质疏松，肱骨近端严重粉碎性骨折后常造成肱骨解剖颈或外科颈骨折断端的骨质压缩及丢失，致使肱骨颈部丧失其特有解剖对位标志，给手术切开复位及内固定置入造成极大困难。同时关于老年人手术后内固定松动、断裂、骨不连、骨坏死、关节功能不理想的报道也屡见不鲜[2-4]。三峡大学第三临床学院葛洲坝中心医院自2008年3月至2012年3月对32 例老年人肱骨近端有移位的骨折，采用髓内大块植骨及髓外钢板固定、早期功能锻炼等治疗，随访发现疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32 例，男14 例，女18 例；年龄50～81 岁，平均66 岁。左侧19 例，右侧13 例。骨密度测定值T-2.5～-3.1(双能X线骨密度测量)，平均-2.7。根据Neer分型[5]，Neer Ⅱ型12 例，Neer Ⅲ型16 例，Neer Ⅳ型4 例。致伤原因：交通事故伤14 例，高处坠落伤5 例，滑倒伤或其他13 例。32 例中有4 例合并肩关节脱位，均急诊手法复位。5 例为三叶草钢板固定，18 例为解剖钢板固定，9 例为锁定钢板固定。植骨块为自体髂骨块。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉与体位 32 例患者中19 例采用臂丛麻醉，13 例采用全麻。所有患者采用仰卧位，患肢置于侧台上，外展90°，掌心向上。

1.2.2 手术操作 术野(包括供骨区，一般为同侧自体髂骨区)消毒铺巾。均采用肩关节三角肌与胸大肌肌间隙入路，切口从肩峰前上缘开始，沿锁骨外侧1/3前缘向内，然后转向下，沿三角肌前缘到三角肌附着点止。头静脉位于三角肌与胸大肌的间隙中，在头静脉外侧1 cm处钝性分离三角肌，向外牵开三角肌，避免损伤腋神经，头静脉连同部分三角肌一同牵向内侧，钝性分离关节囊，显露骨折，清除嵌插其间的软组织和陈旧性积血。内外旋转上臂，明确肱二头肌长头腱、大小结节等解剖标志。根据肱骨外科颈部髓腔大小取同侧自体髂骨块。在髂前上嵴上2 cm处作沿髂嵴的切口约5 cm，全层切开至骨膜，骨膜下剥离，骨刀取下长约5 cm的骨块，骨块的横断面刚好同外科颈处髓腔直径相当。通过牵引上臂，撬拨肱骨近端的骨块获得初步复位，把髂骨块移植于外科颈部的髓腔，使骨块的中点位置处于外科颈部。用克氏针临时固定大小结节等骨块，避免损伤附着在大小结节处的肌肉，以免影响肱骨近端的血供。放松上臂，让肱骨近端回复至关节盂的中心。确认骨折复位良好，将选定的钢板置于结节间沟后缘1 cm，大结节顶端下0.5 cm处，以免损伤旋肱前动脉外侧升支，钻孔，测深，丝攻，拧紧螺钉，有4～5枚螺钉经过髂骨块固定。活动肩关节，确认骨折固定牢靠。术中如发现肩袖损伤，同时用可吸收线修复。

1.2.3 术后处理 术后三角巾吊带悬吊，术后第1天进行指间关节、腕关节的主动活动，术后1周进行肘关节的伸屈活动，肩关节小于90°外展活动，术后2周进行患侧上肢的爬墙练习。术后1、3、6、12个月分别拍片检查，了解骨折愈合情况。根据骨痂生长情况，在术后1～3个月可以进行抗肌力的活动。术后1个月开始应用阿伦膦酸钠抗骨质疏松治疗。

2 结 果

根据Neer[5]功能评分标准评价疗效，总分100分，其中疼痛35分，功能35分，活动范围20分，解剖位置10分。术后评定90以上为优，80～89分为良，70～79分为一般，69分以下为差。本组32 例，术后随访8～20个月，平均12个月。所有患者在6～12个月骨性愈合，无骨不连、骨坏死、内固定松动及断裂等情况。肩关节功能采用Neer功能评价标准，优18 例，良12 例，一般2 例。

3 讨 论

3.1 老年肱骨近端骨折的特点 现今我国已踏入老龄化社会，据调查发现老年人大多合并骨质疏松[6]，而骨质疏松是老年人骨折的病理学基础。骨质疏松是与年龄相关的一种全身性疾病，以低骨量和骨的微结构破坏为特征，导致骨强度降低，骨脆性增加，容易骨折。老年人因肱骨外科颈部骨质严重疏松、皮质骨变薄及髓腔骨质稀疏，使肱骨头颈部呈蛋壳样结构[6]，故肱骨近端粉碎性骨折易在此特定的解剖部位发生。

目前，关于肱骨近端骨折临床上采用最为广泛的分型标准为Neer[5，7]四部分骨折分类，Neer根据肱骨近端4个解剖部位，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干及相互之间移位程度来分类，Ⅰ型为所有移位小于1 cm，旋转小于45°的骨折；Ⅱ型为两部分骨折；Ⅲ型为三部分骨折；Ⅳ型为四部分骨折。由于老年人肱骨近端骨量少，骨质菲薄，低能量的损伤就可以导致肱骨近端粉碎性骨折。对于此种Ⅲ或Ⅳ型骨折，手术治疗难度增高，同时愈合也较Ⅰ、Ⅱ型差。

3.2 外科治疗 老年肱骨头颈粉碎性骨折后的解剖变化：a)骨折块多常造成肱骨头关节面的游离；b)肱骨头周围血供严重受损；c)肩袖及关节囊不同程度的撕裂。保守治疗此种Ⅲ或Ⅳ型骨折，多伴发肩关节痛及关节黏连，降低患者生活质量。目前大多数学者均主张对该类骨折行早期手术，采用有效、简便和损伤较小的有效内固定置入物或一期进行半肩关节置换，同时对破裂受损的关节囊及肩袖进行修补，术后应尽可能地早期进行功能锻炼[8]。

3.2.1 传统的手术治疗 对于老年人肱骨近端粉碎性骨折，过去常用的手术有：a)经皮克氏针撬拨复位辅以外固定。这种治疗由于内固定不牢靠，容易出现骨折移位、骨不连、肱骨头坏死，或者由于长时间的外固定导致肩关节僵硬。b)切开复位钢板内固定或断端植骨。由于骨量的缺失，即使应用锁定钢板，也容易拔钉切割，造成骨折移位。c)对于Neer Ⅳ型，为了防止术后肱骨头坏死，直接采取人工肱骨头置换或者肩关节置换。这种治疗缺点也很明显，假体价格昂贵，技术要求高，假体松动、撞击，肩袖修复困难，患者不能耐受术后艰苦的肩关节康复训练。

3.3.2 髓内植骨及髓外钢板固定手术治疗

3.3.2.1 手术特点 对老年肱骨近端粉碎性骨折不愿行一期关节置换的病例，在切开复位及内固定方式的选择上，经过反复的病例研究及与患者家属的协商后进行优化组合，尽可能多的保证肱骨近端解剖及功能。本组肱骨近端粉碎性骨折病例的切开复位内固定手术要点为：a)手术入路以肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路为佳，可实现直视下肱骨头颈部粉碎性骨折的复位与固定；b)术中减少对头静脉的干扰，可有效避免术后肢体肿胀；c)在清理断端时，勿作骨膜剥离，保证断端血供；d)钢板置于结节间沟后缘1 cm处，避免损伤旋肱前动脉外侧升支；e)同样保护腋神经也十分重要。腋神经在外科颈部从后经外侧向前移行，分离三角肌时避免从后外劈开，在牵开三角肌时避免损伤腋神经，腋神经损伤导致支配区域的三角肌萎缩，影响肩关节的功能；f)在进行断端复位阶段，撬拨时尽量保留肱骨头的关节囊附着；g)依靠可吸收螺丝钉或丝线将分离的肱骨大小结节骨块进行固定，使四部分骨折及三部分骨折变成二部分骨折，尽量恢复其形态结构；h)将自体髂骨修整为所需形态，完成肱骨颈内侧柱的支撑及重建恢复正常肱骨头部颈干角与后倾角。

3.3.2.2 手术优势 采用大块髓内植骨及髓外钢板固定，既增加了骨折断端的骨量，又给骨折一个强有力的内支撑，同时髓外钢板上的4～5个螺钉经过髂骨块固定，增加了螺钉的把持力及钢板固定的强度。但其最大的优势在于可提供良好的角度稳定性、断端支撑及应力分散效果，尤其在骨质疏松时因螺丝钉在钢板、髂骨间牢固的锁定，能维持良好的肱头颈干角及粉碎性骨折的固定效果，并使整个内置物有较强的抗拔出能力，故这种髓内外固定便于早期肩关节功能锻炼，促进了骨折的愈合。

3.3.2.3 手术并发症及预后 严重移位的肱骨头颈粉碎性骨折并脱位，最主要的并发症是肱骨头缺血性坏死及肩袖、关节囊损伤所造成的肩关节功能受限[9]。粉碎性骨折块多累及关节面，同时伴有肩袖和关节囊的破裂，老年骨质疏松的病例切开复位难以获得较好的疗效，故一期半肩人工关节置换术为其最佳选择[8]。据文献报道，发生肱骨头坏死的原因主要是碎裂游离的肱骨头血供彻底破坏、旋肱前动脉的前外侧分支任何形式的创伤[9，10]及切开复位时肩周组织的过度剥离[11]所致。本组病例因术中对肱骨头血供破坏小，术后随访未见其肱骨头缺血性坏死病例，同时也可能因随访时间有限及缺少大宗病例的对比评估，肱骨头缺血性坏死程度无法进一步评估。本组病例出现2 例肩关节功能受限患者原因可能是：a)破裂的肩袖及关节囊未得到良好的修复；b)术后早期未进行有计划的肩关节功能锻炼。

3.4 钢板固定联合植骨及抗骨质疏松治疗 骨质疏松的老年患者发生的肱骨近端骨折多为粉碎性、不稳定性骨折。以往针对于老年性肱骨近端骨折患者的治疗中，往往忽视了抗骨质疏松治疗的重要性，骨质疏松的老年患者罹患骨折，治疗期间肢体的活动减少，将加速骨丢失，加重骨质疏松症，造成骨折延迟愈合甚至不愈合。因此，对老年性肱骨近端骨折的患者，高尖精的手术方法固然重要，但是合理的抗骨质疏松药物的应用也是必须的。研究发现骨质疏松的患者必须联合用药[12]。理想的联合用药应该是两种或者更多的药物一起使用能够产生尽可能多的叠加作用和协同作用，达到最大的疗效，即1+1>2[13]。据何斌报道[14]，26 例老年肱骨近端不稳定性骨折行钢板固定联合植骨及抗骨质疏松治疗后随访12个月以上。内固定及植骨后Neer评分，二部分骨折优良率为94%，三、四部分骨折优良率为66%。所有患者无感染、内固定松动断裂、骨折不愈合及肱骨头坏死等，骨折愈合时间为2.5～7个月。此结果优于本组病例，不排除因本实验采用单药治疗降低了其疗效可能，故关于联合抗骨质疏松治疗的研究还需进一步探讨。目前诊断骨质疏松症、预测骨折危险性、评价治疗效果的主要方法是骨密度测量[15]。据报道[14]，放射吸收法作为一种便捷、准确、更经济的方法，在老年性骨折的术前筛查中具有较好的应用价值，为及时进行抗骨质疏松治疗提供很好的诊断依据[16]。因此，在老年人肱骨头骨折的治疗中，利用放射吸收法筛查骨质疏松及评估治疗疗效的方法应逐步在临床中推广。

综上所述，对于老年人肱骨近端粉碎性骨折采用大块髓内植骨及钢板髓外固定，保证了固定的牢靠性，增加了骨折处的骨量，便于早期肩关节功能锻炼，促进了骨折的愈合，术后功能恢复良好。尽管如此，术前仍需仔细评估患者年龄、骨折粉碎类型、肱骨头碎裂移位情况、骨质疏松程度以及对患肢上举功能的要求等因素而作出综合判断，同时老年人肱骨近端粉碎性骨折也应标本兼治，术后抗骨质疏松也应变成其常规合并治疗方式。本研究的缺陷在于随访时间较短，长期随访进行肱骨头是否会进一步发生塌陷甚至坏死的比较研究也十分必要。

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