髋关节结核临床诊疗进展

范猛，姜文学

(天津市第一中心医院骨科，天津 300192)

髋关节结核的发病率约占全身骨关节结核的15%，仅次于脊柱结核[1]。近年来骨关节结核病死灰复燃，为骨科工作者敲响了警钟[2]。髋关节结核可表现为滑膜结核或骨结核。骨结核可以是关节内的也可以是关节外的。滑膜结核和关节内结核的症状、体征以及放射学表现可以与其他关节内疾病很相似，如滑膜炎、类风湿性关节炎、骨关节炎以及骨坏死。如果能够早期诊断并及时治疗，90%～95%的患者都可以治愈并保留接近正常的关节功能[3]。不进行治疗的患者会出现进行性的髋关节破坏，必须早期治疗以挽救关节[1]。在此对髋关节结核的国内外诊断和治疗进展综述如下。

1 髋关节结核的诊断

骨关节结核的确诊依赖于细菌学及组织学的检查。骨关节结核菌量低(103～104/mL)，结核杆菌培养难度高且生长缓慢，仅有10%～30%的患者可以通过细菌学检查确诊，而患者经常没有典型的症状、体征及影像学表现，需要结合血清学、免疫学、分子及组织学的检查以获得早期的诊断[4]。甚至有一部分患者需要借助试验性抗结核治疗获得早期诊断与治疗[5]。

1.1 临床特征 髋关节结核通常在20～39 岁之间发病，而在一些富裕人群中发病年龄会更高。通常表现为疼痛和关节活动障碍。特点是发病隐匿，单关节受累，伴有低热、乏力(午后多见)、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等。在疾病的活动期，患者可能表现为疼痛及跛行，会使患者在夜间痛醒。部分患者因为病灶快速发展造成骨质破坏及形成脓肿，致骨关节腔内压力升高和产生炎症刺激的急性症状，会有剧烈疼痛。髋关节与膝关节的感觉神经支配有重叠现象，髋关节结核患者可以出现膝关节部位疼痛。髋周以及下腹部的肌肉会出现明显的保护性痉挛。随着疾病发展可以出现寒性脓肿，并可能伴有窦道形成，髋关节固定畸形，髋关节病理性脱位。

1.2 影像学表现 关节结核的影像学特点包括关节积液、皮质不规则、溶骨性病灶、关节间隙进行性狭窄以及骨膜新骨形成[6]。X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要[5]。早期X线检查不能发现明显的改变，随后可以发现软组织肿胀和关节面显示不清。随着疾病的进展，可以看到关节边缘的破坏，随后出现软骨破坏和关节间隙狭窄以及骨量丢失[7]。Phemister三联征，包括关节周围的骨质疏松、周围的骨质破坏以及渐进性的关节间隙狭窄，可以提示关节结核的诊断，但不是特异性表现[8]。关节结核晚期的特点是严重的关节破坏，在活动性感染消失后最终会出现硬化和关节的纤维强直。CT有助于评价骨破坏的程度、死骨形成以及病灶周围寒性脓肿的位置和范围。MRI检查可以在炎性浸润阶段就显示出异常信号，具有早期诊断的价值[5]，可以在X线表现正常时期的早期发现关节积液和滑膜病变，软骨以及软骨下骨的破坏，骨髓信号的改变可以提示骨髓炎或骨髓水肿，但MRI的表现并不是特异性的，明确诊断还要依赖于组织学检查[9]。超声波检查可以发现关节积液以及寒性脓肿，并可进行导引下穿刺活检，有助于确诊。

1.3 血液学检查 在结核的活动期通常会有淋巴细胞比例增高、血红蛋白减低以及血沉增快。血沉并不是结核活动期的特异性指标，但监测血沉有助于了解病情的变化[3]。对血清进行结核抗体检测有助于关节结核的诊断，包括胶体金、蛋白芯片等方法，敏感度可达92.5%，特异性可达95%[10]。近年来，应用酶联免疫斑点试验法(enzyme-linked immune spot，ELISPOT)定量检测受检者外周血单个核细胞对结核分枝杆菌抗原特异性IFN-γ释放反应来诊断结核菌感染，开始被国内外应用于关节结核感染的诊断[11，12]。

1.4 结核菌素实验 结核菌素试剂有两种，一种为旧结核菌素(old tuberculin，OT)，一种为纯蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)。国际上常用的PPD-RT23(1958年丹麦生产的更纯更浓PPD，为WHO推荐制剂)，已经取代OT[13]。结核菌素试验方法很多，目前常用的是芒图(Mantoux)氏法。结核菌素反应越强，说明结核菌感染可能性越大，但不能肯定疾病的存在。阴性反应则结核的可能性较小，但必须注意以下因素，即使是结核病也可以阴性：老年人、严重或全身播散性结核病、营养不良、免疫缺陷及使用免疫抑制剂者，合并支原体肺炎、肿瘤、病毒感染、结节病等[14]。

1.5 细菌学检查 常规的结核病细菌学检查包括涂片抗酸染色镜检和分离培养。涂片抗酸染色镜检简便而快速，是临床最常用的方法，但敏感性很差，特异性低，且易受检测环境的影响。结核分枝杆菌的分离培养困难需要较高的检验条件与技术，耗时长，且只能检测活的结核分枝杆菌，易受抗结核治疗的影响，敏感性和阳性率低。近年来出现的快速培养系统BACTEC和BACTEC-alert较传统方法提高了敏感性，骨关节结核结核菌培养阳性率可到42%～57.97%[15，16]。聚合酶链反应(polymerasechainreaction，PCR)检测关节结核标本结核分枝杆菌脱氧核糖核酸(deoxyribonucleiacaid，DNA)是一种敏感、特异、快速、简便、标本微量的关节结核标本结核分枝杆菌检测方法[17]。根据选取基因片段以及检测标本的不同，已报道了57.6%～98%的敏感性，也可联合16S核糖体片段，进一步提高敏感性和特异性[4，18]。PCR对于关节结核的早期快速诊断与鉴别诊断具有极其重要的临床价值，但并不能取代细菌培养[19]。

1.6 病理组织学 骨关节结核病理组织学检查的阳性率据报道为72%～100%，表现为干酪样坏死、上皮样细胞肉芽肿和朗罕氏巨细胞[4]。如果患者已经进行长时间的抗结核治疗，则表现可能不典型。活检方法包括细针抽吸，以及中心活检和切开活检。病理组织学检查对标本取材的位置、标本量和性质要求非常严格，取材不满意将导致检查结果不准确。关节镜检查及滑膜活检对滑膜结核的早期诊断具有重要价值[5]。

2 髋关节结核的治疗

髋关节结核全身治疗和局部治疗同样重要，抗结核药物是治疗的关键，一般应用1～1.5年，用药原则为早期、联合、适量、规律、全程；滑膜结核可以在关节腔内注射抗结核药物[5]。在疾病活动期，可用支具将髋关节固定在功能位，有屈曲畸形者应行皮肤牵引。长时间的制动可能会继发关节强直，早期的关节结核患者应在肌肉痉挛缓解后允许每天间断的进行关节活动以保护关节功能[3]。可在患者苏醒的时候，每小时进行5 min髋关节主动以及辅助运动，鼓励患者屈曲、外展、外旋髋关节，并逐步的加大幅度。固定3～4个月后患者可以离床活动，并且部分的负重，在4～6个月后可逐渐过渡到完全负重[1]。如果能够早期诊断并及时治疗，90%～95%的患者都可以治愈并保留接近正常的关节功能[3]。保守治疗效果欠佳的患者，应该进行关节清理手术。旋转关节可以做到充分的滑膜切除，而无需进行髋关节脱位。关节软骨要尽量多的保留，不可以额外的剥离关节软骨，关节周围的血管要尽量的保留，以减少如骨坏死等并发症出现[1]。孙继桐等[20]报道，使用关节镜治疗髋关节结核取得良好疗效，可进行彻底关节清理，可以减少创伤，彻底清除病灶，减少开放手术引起的切口不愈合、窦道形成等并发症。

如果进行了充分的治疗，预后仍很差，功能不良，应考虑以下的治疗方法[1]：a)股骨近端截骨。关节进入无痛性强直之后，患者可能需要纠正性截骨以使髋关节位于一个更好的位置。这种治疗方法近来已经逐渐被抛弃，因为其会改变股骨近端解剖，不利于后期进行人工关节置换。b)关节融合。随着药物治疗的进展以及关节融合术后功能不良，这种治疗方法很少采用。c)关节切除成形术。这种手术方法可以提供一个无痛的、可以活动的关节并校正畸形，去除大部分的感染组织，帮助控制疾病。然而，一般会短缩大约1.5 cm，而且关节持续不稳。d)全髋关节置换术。是否应该对髋关节结核患者进行髋关节置换仍有争论，然而随着关节置换成功病例报道的增多，目前争论主要集中于手术时机[21]。Hardinge等建议延迟手术，建议手术在脓肿没有引流后20年或者髋关节融合后10年进行；然而Johnson等认为活动感染持续的时间并不是决定因素，无论何时进行手术总是具有感染留存及复发的风险[1]。近年来，Wang等采取一期病灶清除并人工关节置换治疗活动期髋关节结核取得满意疗效，髋关节功能良好，并发症很少发生，且结核感染复发率极低，共65 例患者中仅有1 例未严格遵守药物治疗的患者出现了复发而取出了假体；使用骨水泥及非骨水泥假体临床结果无明显差异；治疗成功的关键在于术中的彻底清创以及术后规范的抗结核药物治疗，多数学者认为术后需进行至少1年的抗结核药物治疗[22-27]。根据美国感染性疾病学会关于骨关节结核治疗要求6～9个月的抗结核治疗的指南，Kim等[21]提出如果术后炎性指标正常且临床疗效满意，可以将抗结核药物的疗程缩短至6个月。Kim等学者分析，活动期髋关节结核进行人工全髋关节置换可以获得成功，依据在于一期病灶清除并内固定治疗活动期脊柱结核的疗效已获共识，结核杆菌对金属内置物的粘附能力差，不会形成生物膜而影响后续的药物治疗[21，28，29]。马骏等[29]进一步提出，对于结核杆菌耐药未控制的感染或混合性感染仍应视为人工关节置换的禁忌证。如果出现结核杆菌耐药，当假体置入后，细菌会大量的粘附在假体上，此时的抗结核药并未将细菌杀灭，当结核杆菌逐渐侵蚀机体周围的骨质后，假体就会出现松动，导致手术失败。当患者出现混合感染时，多重细菌对骨质的侵蚀和对假体的粘附也会造成同样的灾难性结果。笔者认为，众多的报道已经证实对于活动性晚期结核可以采用关节置换手术治疗，由于一旦感染复发则可能需要取出假体行切除成形术[22，30]，对于关节置换手术的选择仍应慎重，需在围手术期抗结核药物的疗程及疗效可以保证的基础上进行。

综上所述，笔者认为髋关节结核的早期诊断并及时治疗至关重要，可以结合临床症状、体征、影像学、血清学、免疫学、分子及组织学的检查以获得早期的诊断。抗结核药物是治疗的关键，保守治疗效果欠佳的患者，应行手术治疗，对于活动性晚期结核可以考虑一期病灶清除并关节置换手术治疗。

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