产后出血治疗研究进展

天津市蓟县上仓医院（301900）高淑平

产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，也是中国孕产妇死亡的首位原因，占产妇死亡原因的第一位。产后出血的主要原因有胎盘滞留、子宫收缩乏力、软产道撕伤、胎盘因素（前置胎盘、胎盘植入）、子宫内翻等。1991～2005年全国孕产妇死亡率由80.0/10万降为47.7/10万，下降幅度为40.4%。产科出血是引起孕产妇死亡的主要原因，因此对于一些具有高危产后出血倾向的病例如果不能得到快速、有效、持久的治疗，往往会造成严重的产后出血，甚至危及生命。现将近年产后出血的治疗研究进展综述如下。

1 药物治疗的进展

1.1 催产素 催产素对子宫平滑肌有选择性兴奋作用，可增强宫缩，作用迅速，用药后2～3min即起作用，但持续时间短，仅20～30min，对子宫体的作用比对子宫颈作用强。具有应用简单、疗效可靠、易掌握、易控制、安全、不良反应小、价格低的特点。

1.1.1 静脉注射法 胎儿娩出后，从脐静脉注射5%葡萄糖25～30ml加10～20个单位的催产素，产后出血量减少30.36%～52.51%；第三产程缩短2～3min。

1.1.2 肌肉注射法 在胎儿前肩娩出后立即肌注10个单位的催产素，减少出血量68.30%，胎盘娩出时间减少1min[1]。

1.1.3 催产素联合用药 益母草注射液与催产素联合应用预防产后出血，现代药理研究证明[2]益母草对子宫有直接兴奋子宫、活血化瘀作用，无升压的不良反应，且益母草作用时间长[3]，半衰期约6h，维持子宫收缩时间长于缩宫素，临床上将益母草与缩宫素联合使用，前期用催产素快速发挥作用，胎盘娩出后再用益母草注射液（胎盘娩出前不可用益母草，防止造成子宫强直性收缩，导致胎盘滞留）。两药协同作用使子宫收缩时间明显延长，收缩强度增加，更有效防止了产后出血的发生[4]。

1.2 米索前列醇 米索前列醇是一种合成的前列腺E1衍生物，此药口服可快速吸收，30min达高峰，血浆药物的清除半衰期为1.5h，对各期妊娠子宫均有收缩作用，目前已广泛应用于引产、催产，治疗子宫收缩乏力引起的产后出血。用米索前列醇预防产后出血是简单、安全、高效的方法。

1.3 卡孕栓 卡孕栓是20世纪80年代我国研制的前列腺素药物，对子宫有明显的收缩作用，且作用时间比缩宫素长，在胎儿娩出后立即给缩宫素静脉注射外，在胎盘娩出后于阴道后穹窿放置卡孕栓1mg。能减少产后出血，与单纯使用缩宫素比较，产后2h失血量减少48.59%，差异具有高度显著性意义。

1.4 欣母沛 欣母沛可刺激子宫肌层收缩，从而达到止血的目的。欣母沛宫颈注射后吸收入血液循环的速度快，15min后卡前列素氨丁三醇达到最高浓度。欣母沛治疗难治性宫缩乏力性产后出血效果显著，越早使用，效果越好。

2 手术治疗的新进展

2.1 动脉栓塞（TAE）治疗在产科出血中的应用 对于急性产后出血的治疗，选择性子宫动脉栓塞较子宫切除安全有效。实施动脉栓塞术时，当子宫创面出血量达0.5ml/min即可见造影剂溢出血管外，因此可准确看到出血的部位和范围，可针对性地栓塞动脉末梢至主干，闭锁整个动脉管腔，故出血可立即停止。所用栓塞剂为中效明胶海绵，可形成机械栓塞，它的海绵框架内还可被红细胞填塞，在血管内引起血小板凝聚和纤维蛋白原沉积，形成血栓并引起血管痉挛而达到较好的栓塞效果。其适应证为产后子宫收缩乏力，保守治疗无效者；前置胎盘产前大出血，保守治疗无效且胎儿尚不能存活者；严重软产道损伤，局部缝合失败者；剖宫产术后瘢痕妊娠分娩中胎盘植入出血；剖宫产术后晚期产后出血。子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期瘢痕妊娠，晚期产后出血，具有快速有效、创伤小、可保留子宫、并发症轻等优点。TAE是指在医学影像设备的导引下，将可塑介入导管经皮股动脉穿刺后插到髂内动脉前干或子宫动脉，所用栓塞物新鲜的明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢开始栓塞至主干、闭锁整个动脉管腔，即使有其他交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血，从而有效地控制出血。

2.2 经阴道宫颈缝合治疗产后出血 经阴道分娩的产后出血患者，无软产道损伤，经常规处理无效后经阴道行宫颈缝合术，用2/0可吸收线在宫颈前后唇近穹隆处间断缝合，该手术因阻断了子宫动脉下行支而发挥止血作用，重庆市沙坪坝区人民医院妇产科诊疗的25例患者均成功止血，无1例子宫切除术，无并发症发生，抢救成功率100%。

2.3 改良B-Lynch缝合法 将子宫托出腹腔，双手挤压见子宫出血基本停止，则证明行改良缝合术成功的可能性大。以1-0进口可吸收线从子宫切口下缘2cm左侧中外1/3交界处进针。穿过子宫肌层，然后从切口上缘对应部位出针，依次穿过肌层、浆膜层，出针后于宫体中部向宫底方向垂直褥式缝合一针，深达肌层出针，再于子宫底垂直褥式缝合一针（距宫角3cm），出针后缝线绕过宫底达子宫后壁，于宫体后壁中部与前壁缝合相对应部位向宫颈方向垂直缝合一针，出针后在相当于子宫下段切口水平，自左向右缝合一针，进出针部位相当于中外1/3交界处。同法缝合右半部从后壁向前壁的缝合，方向相反，最后于切口右侧中外1/3交界处的切缘下方2cm处出针[5]。所有缝合均不穿透蜕膜层，由助手双手纵向挤压子宫，缓慢拉紧缝线的两端后打结，使子宫呈纵向压缩状，外观如同两条纵向背带将子宫大致分为三等份，所以亦有人形象的将这种方法称为“子宫背带式缝合术”[6]。观察子宫出血情况，无出血或出血基本停止，常规缝合子宫切口后关腹。

2.4 宫腔水囊压迫止血法 在产后大出血中应用宫腔水囊压迫止血法简便易行，止血效果好，水囊有可塑性，压迫面积广泛，不会造成死腔积血，更不会影响宫体自身收缩，所用材料随时可取，适合基层乡镇医院。