老年骨折患者围手术期缺血性脑卒中二级预防策略探讨

郭晓斌 刘苹 杨楠 林轶静

老年骨折患者围手术期缺血性脑卒中二级预防策略探讨

郭晓斌 刘苹 杨楠 林轶静

目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因［1］，随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升。临床上，骨折并存缺血性卒中的高龄患者也呈上升趋势，这类患者往往平时服用阿司匹林等抗血小板药物作为缺血卒中二级预防药物，若采用手术治疗骨折，则需要术前7 d停用阿司匹林，而处于骨折、手术、创伤应激状态下的患者卒中风险大大增加。如何在停用阿司匹林等抗血小板药物的情况下对骨折围手术期患者进行有效的缺血性卒中二级预防，是骨科与神经科医师必须面对的问题。我院观察了150例连续住院的＞65岁骨折患者，对其中101例围手术期患者采用低分子肝素钠皮下注射抗凝联合活血化瘀类中药静点方法行缺血性脑卒中二级预防，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组150例患者均为来自河北省唐山市第二医院2010年6月至2011年6月连续住院的＞65岁的老年骨科患者。其中有明确缺血性卒中史者65例，长期口服阿司匹林者42例，剂量75～100 mg；入院后头MRI检出陈旧性脑梗死14例；急性／亚急性脑梗死31例（9例同时存在陈旧性脑梗死），共101例患者需要在围手术期行缺血性卒中二级预防，其中男59例，女42例，年龄66～95岁，中位年龄70岁。其中需手术治疗的骨折类型：股骨颈骨折或粗隆间骨折82例（81.19%），腰椎骨折10例（9.90%），尺桡骨骨折8例（7.92%），锁骨骨折1例（0.99%）。

1.2 缺血卒中二级预防

1.2.1 危险因素控制：（1）高血压：既往有高血压病史者，最好将血压控制在140／90mmHg以下，但对于手术要求血压控制并稳定在160／100 mmHg以下即可。（2）糖尿病：使用胰岛素将空腹血糖连续稳定在8～4.9 mmol／L，餐后2 h血糖稳定在7～11 mmol／L。（3）高脂血症：血脂轻度升高，一般不予特殊降脂治疗。若低密度脂蛋白、胆固醇升高明显，给予他汀类药物调脂。（4）绝对禁止吸烟、饮酒。

1.2.2 药物抗栓方法：按照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南及中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南的相关指导意见使用抗栓药物［1⁃2］。对于明确有脑梗死病史而无新发梗死者及既往无病史但MRI发现的陈旧性脑梗死患者，均给予低分子肝素钠皮下注射，并予0.9%氯化钠注射液250 ml＋丹参川芎嗪注射液10 ml 1次／d静脉滴注。所有患者均同时停用阿司匹林；新发脑梗死者择期手术推迟2～6周［3］，开始口服阿司匹林100 mg，1次／d，至术前1周停用，后改为低分子肝素钠皮下注射，并与0.9%氯化钠注射液250 m l＋丹参川芎嗪注射液10m l 1次／d静脉滴注。低分子肝素钠使用至术后患者可活动，一般＞10 d，可延长至35 d［2］，然后改为阿司匹林口服，恢复正规卒中二级预防。

2 结果

101例患者中有2例因术前大面积脑梗死而转入神经内科治疗放弃手术。其余99例患者，均安全度过围手术期，未出现新发卒中或症状加重。

3 讨论

目前的缺血性脑卒中二级预防指南都涉及非手术人群，而对骨科患者围手术期如何进行二级预防无专门指导。而这类人群往往是卒中的高危患者，一方面骨科医师缺少卒中的防治知识，另一方面围手术期的病人往往有高血压、低血压、脱水、大量输血及血液高凝状态等，都可成为诱发因素，使原有心血管病变的病人出现脑血管意外［4］，加之创伤、手术、疼痛使患者处于应激状态易导致心脑血管意外发生，而出于对出血风险的顾虑，有效的预防缺血药物阿司匹林又不能使用，一系列的原因导致需要进行缺血性脑卒中二级预防的患者在骨科围手术期处于卒中风险高发状态。而且，老年人容易发生术后认知功能障碍［5］，意识内容的混乱更加影响了骨科医师对患者围手术期卒中发生的判断。

抗血小板治疗在缺血性脑卒中二级预防中占有核心地位，各指南都将阿司匹林作为主要药物推荐，然而，出于对出血风险的考虑，无论是经典教科书还是各类骨科手术治疗共识都建议术前至少7 d停用阿司匹林，术前10 d停用噻氯匹啶和氯吡格雷［3］。按照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南要求［2］，骨折卧床患者，特别是下肢骨折，需要使用抗凝药物预防深静系统血栓形成，虽然中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南不推荐首选口服抗凝药物预防非心源性脑卒中和短暂性脑缺血发作，但是WARSS研究（华法林⁃阿司匹林复发性脑卒中研究）发现华法林与阿司匹林在预防脑卒中复发和死亡方面差异无统计学意义［1］，因此对于无法使用抗血小板治疗的患者，大多选择抗凝治疗，既可起到预防缺血卒中发作的作用又可兼顾骨折患者预防深静脉系统血栓形成的作用。低分子肝素钠使用方便无需像华法林那样频繁监测凝血功能，可以使用到术前12 h，术后12～24 h即可恢复皮下注射，基本可做到无间隔覆盖高凝状态期。本研究观察了101例需要在围手术期行缺血性脑卒中二级预防的老年患者，均在停用抗血小板药物的基础上给予低分子肝素钠皮下注射，使用方法参照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南要求，在最终实施了骨科手术的99例患者中，没有发现卒中再发或者加重，此结果提示虽然动脉系统（卒中）与静脉系统（深静脉系统血栓形成）血栓发生机制并不完全相同，在动脉系统的抗栓治疗中，抗血小板治疗居于核心地位，在某些特殊情况下才联合抗凝治疗，但是在创伤、手术形成的高凝状态下抗凝治疗对抑制动、静脉系统的血栓形成均具有肯定的临床意义，既可起到预防缺血性脑卒中发作的作用又可兼顾骨折患者发挥预防深静脉系统血栓形成的作用。本组患者联用了丹参川芎嗪注射液，加强了抗栓作用。虽然目前尚无大规模临床试验证据，但是临床中可以应用丹参、川芎嗪、三七和葛根素等通过活血化瘀改善脑梗死症状［6］。通过对本组101例患者的观察，我们认为在骨折围手术期使用低分子肝素联合活血化瘀类中药进行缺血性脑卒中二级预防安全有效，可进一步推广研究。

［1］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：154⁃159.

［2］ 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009［J］.中华骨科杂志，2009，29（6）：602⁃604.

［3］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：128⁃130.

［4］ 崔苏扬.老年病人围手术期风险与处理［J］.实用老年医学，2012，26（1）：4.

［5］ 刘璇，刘存明.老年人术后认知功能障碍［J］.实用老年医学，2012，26（1）：14⁃15.

［6］ 贾建平.神经病学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2008：183.

R 683；R 743.3

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.02.024

2013⁃08⁃08）

063000河北省唐山市，唐山市第二医院综合内科（郭晓斌，杨楠，林轶静）；063000河北省唐山市，唐山市开滦总医院（刘苹）