孕早期血脂联合子宫动脉舒张早期切迹检测对早发型子痫前期的预测价值

史丽 赵喜娃 赵艳玲 王彦莉 李青梅 尹洁

早发型子痫前期是指妊娠34周前即发生高血压、蛋白尿的妊娠期高血压疾病，其特点是较早出现全身多器官功能损害及衰竭，因孕周小、病情进展快，是导致孕产妇和围生儿死亡的最重要原因之一［1］。尽管如此，早发型子痫前期的预测目前尚无经济、可靠的单一预测方法。近年来，应用血清学指标检测联合子宫动脉多普勒血流检测预测早发型子痫前期逐渐成为研究焦点。研究发现，血脂代谢紊乱与早发型子痫前期的发生发展有关，血脂异常的出现可早于临床症状10～20 周［2，3］;同时，在发生早发型子痫前期时，由于滋养细胞的浅着床机制最终导致的子宫动脉阻力增高，彩色多普勒频谱除显示阻力指数增高外，更具特征性的表现为舒张早期切迹［4］。本研究首先通过回顾性研究确定不同孕期血脂正常水平，评估血脂变化与早发型子痫前期的关系，后通过前瞻性研究统计孕早期血脂异常、是否存在子宫动脉舒张早期切迹及两者同时异常时与早发型子痫前期发病率的关系，评估孕早期脂代谢异常联合子宫动脉舒张早期切迹检测对早发型子痫前期发病的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 回顾性研究部分:选择2011年9月至2012年9月在河北医科大学第四医院规律进行产前检查并随访至分娩的早发型子痫前期产妇150例，同期分娩的健康孕妇450例，于孕早期、中期、晚期检测血脂水平，早发型子痫前期诊断标准参照《妇产科学》第8版［1］。入选孕妇均为初产且无孕前高血压、肾病、家族史及其他并发症，早发型子痫前期孕妇平均年龄为(29.7±2.9)岁，健康孕妇平均年龄为(28.6 ±3.1)岁，2 组差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究将孕早期定义为孕12周，孕中期定义为孕20～24周，孕晚期定义为≥28周。

1.1.2 前瞻性研究部分:随机选择2012年 10月至2013年8月在河北医科大学第四医院规律进行产前检查孕妇600例，追踪孕妇产科及围产结局，剔除其后发生子宫肌瘤、妊娠期糖尿病等并发症及失访孕妇42例，纳入研究共558例。所有孕妇于孕12周行血脂及彩色多普勒超声检测，三酰甘油(triglyceride，TG)＜

1.61 mmol/L且不存在子宫动脉舒张早期切迹的为A组，TG≥1.61 mmol/L但无子宫动脉舒张早期切迹的孕妇为B组，存在子宫动脉舒张早期切迹但TG＜1.61 mmol/L的孕妇为C 组，TG≥1.61 mmol/L并且存在子宫动脉舒张早期切迹的孕妇为D组，比较4组孕妇早发型子痫前期发病率。

1.2 方法

1.2.1 血脂的测定:孕妇空腹12 h后，于清晨抽取肘静脉血。应用酶法检测血脂水平，包括TG、总胆固醇(total cholesterol，CHO)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(highdensity lipoprotein，HDL)，检测采用贝克曼库尔特AU5800机型全自动生化分析仪完成。

1.2.2 子宫动脉血流的检测:所选孕妇于孕12周测量NT的同时检测有无子宫动脉舒张早期切迹。彩超机为日本产型号为ALOKA-a-10。子宫动脉定位标准:患者取仰卧位，先从子宫下段两侧肌层和盆壁之间找到两侧骼内动脉，进而找到左右两侧子宫动脉主干，取样容积2 mm，获取连续3个以上稳定且形态一致的子宫动脉血流频谱波形。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验或单因素方差分析，计数资料采用χ2检验及Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康组及早发型子痫前期组孕妇孕早期、中期、晚期血脂水平变化及比较 孕12周，与健康组比较，早发型子痫前期组TG水平明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05);CHO、LDL、HDL早发型子痫前期组与健康组差异无统计学意义(P＞0.05)。孕中、晚期，TG、LDL、CHO水平均随孕周的增加而升高，早发型子痫前期组TG、LDL、CHO水平明显高于健康组(P＜0.05);HDL在不同孕周及不同组别之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 健康组及子痫组血脂水平比较mmol/L，±s

表1 健康组及子痫组血脂水平比较mmol/L，±s

注:与健康组比较，*P ＜0.05;与孕12 周比较，#P ＜0.05

指标 子痫组(n=150)12周 20～24周 ≥28周健康组(n=450)12周 20～24周 ≥28周CHO 4.2 ±0.8 6.1 ±1.0*# 6.4 ±0.8*# 4.3 ±0.9 6.0 ±0.9# 6.2 ±0.9#TG 2.3 ±0.5* 3.0 ±0.9*# 3.7 ±1.0*# 1.0 ±0.6 2.2 ±0.8# 3.4 ±1.2#HDL 1.5 ±0.7 2.2 ±0.6 2.2 ±0.7 1.6 ±0.3 2.2 ±0.4 2.2 ±0.3 LDL 2.0 ±0.8 3.4 ±0.8*# 3.7 ±0.8*# 2.0 ±0.7 3.1 ±0.9# 3.6 ±0.9#

2.2 4组早发型子痫前期发生率比较 入选孕妇共588例，A 组发病率0.45%(2/444)，B 组 17.95%(7/39)，C 组17.02%(8/47)，D 组64.28%(18/28)，D 组发病率明显高于其他组(P＜0.05)，B、C组差异无统计学意义(P＞0.05)，B、C组与A组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 孕期血脂变化与早发型子痫前期发病的关系

妊娠期孕妇处于生理性高脂状态，但这种生理性血脂升高并未导致正常孕妇心血管疾病发生率的升高，其主要原因可能是整个孕期相对较短并且体内可能存在一些对心血管病变起保护作用的因子，如雌激素等［5］。妊娠期高血压疾病的基本病理变化为内皮细胞损伤及通透性增加，近年来研究发现，异常增高的血脂引起的脂质过氧化物增加是导致内皮细胞损伤的重要原因之一［6］。本研究结果显示，早发型子痫前期孕妇于孕早期TG水平即明显升高，且孕中、晚期始终处在较高水平，与健康组有明显差异，由此可以看出TG升高可明显早于临床症状的发生，与早发型子痫前期的发病有密切关系，可能为早发型子痫前期发病的独立影响因素。基于以上研究结果，我们可以于孕早期以TG水平的高低将孕妇初步分类为高危组及低危组。Wiznitzer等［7］通过大样本量的研究发现，当孕妇TG水平≥健康孕妇第75百分位值时，高水平的TG与子痫前期和GDM的发生明显相关;还有研究认为，可将 TG 的诊断切点设定为 TG≥3.23 mmol/L［8］，但该值为孕晚期诊断切点。结合本研究结果，因孕早期早发型子痫前期组TG水平明显高于健康组孕妇，健康孕妇组第75百分位数明显小于早发型子痫前期组可信区间内最小数值1.61 mmol/L，故本研究下一步前瞻性实验则以孕早期TG≥1.61 mmol/L为分组切点。本研究结果同时发现，早发型子痫前期组与健康组孕妇血中LDL、CHO水平均随孕周的增加均逐渐升高，但2组比较差异有显著性，表明LDL、CHO水平与早发型子痫前期发病明显相关，可能作为病情监测的指标。孕妇血中HDL水平与孕周及是否子痫均无明显相关性。

3.2 孕期脐动脉舒张早期切迹与早发型子痫前期的发病关系 Makikallio等［9］用多普勒超声观察早孕期女性子宫动脉各级分支序贯发生重铸的时间规律，5～7孕周螺旋小动脉开始重铸，血流阻力显著降低和流速显著增快，孕8周后弓状动脉和子宫动脉也相继发生重铸。早发型子痫患者滋养细胞对螺旋小动脉浸润能力下降，螺旋小动脉重铸的数量显著减少，并且重铸的深度主要仅限于蜕膜段，使得子宫动脉血流阻力增加、胎盘灌注减少，从而导致持续的子宫及胎盘血流高抵抗。研究表明，子宫动脉舒张早期切迹的存在能反应上述子宫胎盘的血流动力学变化，子宫动脉舒张早期切迹最早可出现在11周［10］。本研究在孕早期，所有入组患者进行超声多普勒检查，根据是否存在舒张早期切迹将患者进行分组，观察不同组别早发型子痫前期的发病率，评估孕早期子宫动脉舒张早期切迹的检测对早发型子痫前期发病的预测价值。

3.3 孕早期脂代谢异常联合子宫动脉舒张早期切迹检测对早发型子痫前期发病的预测价值 妊娠期子痫前期的自然发病率为4% ～8%［11］。许多证据表明，早发型子痫前期患者脂质代谢发生异常改变，导致脂质介导的氧化应激和内皮损伤进而引起子痫前期的各种临床症状［2］。结合本研究结果，孕妇于孕早发生脂代谢异常，其后子痫前期的发病率为17.95%，明显高于自然发病率，说明血脂异常对早发型子痫前期发病有一定的预测价值。而C组存在子宫动脉舒张早期切迹检测的患者早发型子痫前期发病率为17.02%，明显高于自然发病率，对早发型子痫前期亦具有一定的预测价值;而同时满足血脂异常及子宫动脉舒张早期切迹的D组患者早发型子痫前期发病率为64.28%，可见孕早血脂的检测联合子宫动脉舒张早期切迹检测对早发型子痫前期的发病有较高预测价值，给临床早发型子痫前期早期干预提供了理论依据。

1 谢幸，苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.64-71.

2 Flurba E，Casals E，Dominguez C，et al.Atherogenic Lipo-protein Subfraction profile in preeclamptic Woman with and without high triglycerides:different pathophysiologic subset in pre-eclampsia.Metabolism，2005，54:1504-1509.

3 Enquobahrie DA，Williams MA，Butler CL，et al.Maternal plasma lipid concentrations in early pregnancy and risk of preeclampsia.Am J Hypertens，2004，17:574-581.

4 Bower SJ，Harrington KF，Schuchter K，et al.Prediction of preeclampsia by abnormal uterine Doppler ultrasound and modification by aspirin.Brit Obstet Gynaecol，1996，10:625-629.

5 白文佩，郑淑蓉，董悦.雌激素对血管壁的作用.中华妇产科杂志，1997，32:251-252.

6 Dcker GA，Robillard PY.Preeclampsia:acouple’s disease with maternal and fetal manifestations.Curr Pharm Des，2005，11:699-710.

7 Wiznitzer RA，Mayer A，Novaek V，et al.Association of Lipid levels during gestation with preeclampsia and gestational diabetesme/litus:a population—based study.Am J Obstet Gynecol，2009，201:1-8.

8 牛建民，雷琼，吕莉娟，等.妊娠期代谢综合征诊断标准的评价及危险因素分析.中华妇产科杂志，2013，48:92-97.

9 Makikallio K，Tekay A，Jouppila P.Uterop lacental hemodynamics during early human pregnancy:a longitudinal study.Gynecol Obstet Invest，2004，58:49-54.

10 谢亦农，江岚，张华，等.妊娠11-14周子痫前期彩色多普勒超声的表现特征.广东医学，2012，33:3406-3408.

11 Villar J，Abdel Aleem H，Merialdi M，et al.World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women.Am J Obstet Gynecol，2006，194:639-649.