肝病营养问题再关注

段钟平

·述评·

肝病营养问题再关注

段钟平

肝病；营养不良；营养支持；营养支持小组

目前，我国肝病营养问题呈现两级分化的特点。一方面，随着高脂肪高热量的膳食结构以及多坐少动生活方式的盛行，肥胖、高脂及其相关的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在一般人群的发病越来越常见；另一方面，各种类型的终末期肝病（ESLD）患者的消瘦、乏力、低蛋白等营养不良问题日渐突出。广义的营养不良包括营养过剩和营养不足，我们通常所说的营养不良更多的是指营养不足（undernutrition），而在我国多为蛋白质能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）。

近年，关于肝病的营养问题再次受到关注。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）在2006年和2009年分别出台了针对肝病的肠内营养[1]和肠外营养[2]指南。2013年国际肝性脑病和氮质代谢学会（ISHEN）通过了《2013肝硬化患者肝性脑病营养共识》[3]。中华医学会消化病学分会和肝病学分会也在2013年联合出台了《中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）》[4]。国内外与肝病营养相关的临床和基础研究日益增多，将肝病营养这个老问题再次推到临床和科研的前沿。

1 营养是重症肝病患者的突出问题

肝病患者尤其是一些慢性和重症肝病（如肝硬化、肝衰竭、重度酒精性肝病、肝癌等）患者普遍存在营养不良。这些肝病患者出现营养不良的原因是多方面因素共同作用的结果。一方面重症肝病患者通常食欲下降，合并腹水、胸水等并发症压迫等可以导致胃扩张能力不足，医源性蛋白与热量损失（如医生为避免肝性脑病而嘱患者长时间低蛋白饮食，患者多次住院的检查及准备程序导致正常进食减少）等导致营养物质摄入减少；另一方面营养物质吸收减少：由于排泄入小肠的胆盐减少、合并有胃肠道粘膜病变、胃肠道血液淤滞、肠道蠕动能力减退、肠肝循环受损等原因，肠道吸收功能明显削弱，营养素吸收受到严重影响[5]。此外，在存在腹水、消化道出血、感染等情况下营养物质丢失过多。细胞因子异常驱动等也可造成部分肝硬化患者代谢增高[5]及肝脏合成蛋白等物质能力下降，导致低白蛋白血症，影响某些激素和微量元素的生成。

研究显示，81%住院肝硬化患者存在蛋白质-能量营养不良[6]。另有研究表明，在住院的肝硬化患者中，有高达80.3%Child C级患者存在热量摄入不足，即使是Child A级患者，仍有48%存在热量摄入不足[7]。很多研究证明了营养不良与患者预后有密切的关系[8，9]，提示临床医生应对肝病患者营养不良的问题引起足够的重视。

2 传统的判断营养方法日渐成熟，新指标值得关注

人体测量学指标如三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）、上臂肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC）、上臂围（mid-arm circumference，MAC）和握力等，以及综合营养状况评估方法如主观全面评定（subjective globalassessment，SGA）等经典的营养学评估指标和方法在肝病临床诊疗尤其是营养干预过程中重新得到重视，越来越多的临床医护人员和营养师将上述指标列入临床诊疗常规项目。

2002年，ESPEN专家组阐明了“营养风险”的概念，即现在的或潜在的与营养因素相关的能导致患者出现不利临床结局的风险。强调了营养不良风险与营养风险的关键区别在于是否涉及临床结局。营养风险理念更能体现营养支持的意义，而营养不良（风险）则更侧重于描述现存的营养受损状态。结合这个理念，该专家组同时推出了基于128个随机对照研究（RCT）的营养风险筛查工具-“营养风险筛查2002”（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[10]。2004年蒋朱明教授等人将营养风险概念和NRS 2002方法带入中国并开展了大量的工作，证明适合我国绝大部分患者[11]。在中华医学会诊疗指南（2008）中亦推荐应用NRS-2002对肝病患者进行营养风险筛查。目前，国内很多医院也对肝病患者进行了营养风险筛查，作为是否进行营养支持的重要参考。我院对住院的肝病患者常规进行NRS 2002筛查，并进行了一系列的研究，结果提示住院肝病患者尤其是肝硬化患者营养风险和营养不良发生率均明显升高，且与病情严重程度相关[12]。

此外，一些较为精确的人体成分分析指标如相位角等与营养状态有明显的相关性，有可能成为营养状态评估的新的重要客观指标[13]。有研究表明，胃肠疾病引起的营养不良可以逐渐降低相位角[14]，相位角与SGA确定的营养状态紧密相关[15]。在进行血液透析的肾病患者中，相位角的变化与SGA评分呈负相关[16]。据了解，相位角与肝病营养状态的关系已经在研究中。目前，在肝病营养诊断中传统指标日趋成熟，同时一些新理念、新方法和新指标被逐渐提出来，并在深入研究，值得关注。

3 营养治疗理念的变化

在营养治疗上，主要有以下三个方面的进展值得关注。

3.1 肝性脑病患者蛋白质摄入观念的改变长期以来，临床医生包括营养师均对肝性脑病患者进食蛋白“谈虎色变”，一旦诊断肝性脑病甚至单纯血氨升高即开始下“低蛋白饮食”甚至禁止蛋白摄入医嘱。近年的多项指南，包括前面提到的ESPEN针对肝病的营养指南[1，2]、ISHEN发布的《2013肝硬化患者肝性脑病营养共识》[3]、中华医学会消化病学分会和肝病学会联合出台的《中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）》[4]，一个突出、共同的特点就是将蛋白质饮食的限制明显放宽，强调不宜长时间过度限制蛋白质饮食，否则会造成肌肉群减少，更易出现肝性脑病和并发症。对于轻微型肝性脑病（MHE）患者蛋白摄入量从0.5g·kg-1·d-1逐渐过度到1.2～1.5g·kg-1·d-1。合理的营养素和蛋白质摄入不仅不会加重肝性脑病，反而可以促进肝性脑病的恢复，改善生活质量。

3.2 肝病功能性营养素的发展功能性营养制剂可以归药品管理，也可归食品管理，但国际上更多地归为特殊医学用途配方食品（Food for special medical purposes，FSMP）。根据我国相关标准中的定义，这类食品是为了满足进食受限、消化吸收障碍或代谢紊乱等特定人群的每日营养需要，或为了满足某种医学状况或疾病人群对部分营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类食品必须在医生或临床营养师的指导下使用，可以单独使用，也可以与普通食品或其他特殊膳食食品共同使用。

近年在肝病领域，除传统的基础营养外，针对肝病的特殊营养素或功能营养素如纽娃等受到营养师、临床医师和患者的关注。动物实验证明，给予肝硬化大鼠应用这类特殊营养素可以起到升高白蛋白、减轻炎症和纤维化、促进肝再生的作用[17]，临床中可以作为重症肝病辅助营养支持的一部分。另有一些由于其特殊生理作用而发挥药理作用的营养素如谷氨酰胺等亦受到越来越多的关注。

3.3 营养干预模式的改进目前肝病营养支持/干预已经由单纯的营养师负责制逐渐过渡到“营养师-临床主管医师-责任护士”（甚至包括临床药剂师）组成的“营养支持小组”模式。在该模式下可以更大程度地优化营养支持方案，保障方案的实施，并能及时反馈和调整支持方案。通过提高营养支持的效率和效果，最终可以帮助患者更好地改善营养状态，促进病情恢复，值得进一步研究。

综上所述，肝病营养问题在近年受到了越来越多的重视，在营养诊断、营养支持等领域均涌现了一些有价值的新理念、新方法，值得广大肝病工作者进一步关注。

[1]Plauth M，Cabre E，Riggio O，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:liver disease.Clin Nutr，2006，25（2）:285-294.

[2]Plauth M，Cabre E，Campillo B，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition:Hepatology.Clin Nutr，2009，28（4）:436-444.

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[11]蒋朱明，于康，朱赛楠，等.我国东、中、西部中小医院住院患者营养不良（营养不足）、营养风险、超重和肥胖发生率及营养支持应用状况调查（中期总结）.中国临床营养杂志，2008，16（6）: 338-340.

[12]郭会敏，周莉，马文晨，等.北京地区住院肝病患者营养风险的状况.中华肝脏病杂志，2013，21（10）:734-738.

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[14]Noman K，Smoliner C，Kilbert A，et al.Disease-related malnutrition but not underweight by BMI is reflected by disturbed electric tissue properties in the bioelectrical impedance vector analysis.Br J Nutrit，2008，100（3）:590-595.

[15]Barbosa-Silva MCG，Barros A J，Wang J，et al.Bioelectrical impedance analysis:population reference values for phase angle by age and sex.Am J Clin Nutrit，2005，82（1）:49-52.

[16]Oliveira C，Kubrusly M，Mota RS，et al.The phase angle and mass body cell as markers of nutritional status in hemodialysis patients.J Renal Nutrit，2010，20（5）:314-320.

[17]Hong BS，Ming K，Duan ZP，et al.Compound pollen protein nutrient increase serum albumin in cirrhotic rats.Gastroenterol Res，2010，3（6）:253-261.

（收稿：2014-05-14）

（校对：陈从新）

Nutrition of patients with liver diseases:what is the highlight

Duan Zhongping

Liver disease；Malnutrition；Nutrition support；Nutrition support team

’s address】Artificial Liver Center，Youan Hospital，Capital Medical University.Beijing 100069，China.E-mail：duan2517@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.001

100069北京市首都医科大学附属北京佑安医院

段钟平，男，52岁。医学博士，主任医师，教授，博士生导师。现任首都医科大学附属北京佑安医院副院长，传染病学系副主任，肝病转化医学研究所所长，中华医学会肝病学分会候任主任委员，吴阶平医学基金会肝病医学部主任，全国疑难及重症肝病攻关协作组组长，《实用肝脏病杂志》和《胃肠病学和肝病学杂志》共同主编，享受国务院特殊津贴。E-mail：duan2517@163.com