有关失眠中医辨证论治及其疗效评价问题访谈录

于长禾 何丽云 侯爱娟 闫世艳 刘保延

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有关失眠中医辨证论治及其疗效评价问题访谈录

于长禾 何丽云 侯爱娟 闫世艳 刘保延

中医辨证论治的实际疗效成为制约中医药优势发挥的主要问题。通过中医辨证论治实质的理论阐释，提出真实世界科研范式和阶梯递进辨证论治证-治-效的评价方法；通过专家交流中医辨证论治失眠的心得和总结现代失眠诊断与疗效评价技术的进展，既证实了中医辨证论治的特点，又把紧失眠研究的入口 （患者诊断纳入）和出口 （患者疗效评价），使辨证论治的疗效评价方法更具科学性。

真实世界；阶梯递进；辨证论治；失眠；专家访谈

辨证论治是中医临床实践的主体形式和特殊优势，而疗效是中医发展的根本，失眠是近年来临床患者比较普遍的病症，失眠和睡眠质量低下是困扰患者的大问题，虽然中医治疗效果确切，但如何体现和评价中医辨证论治的实际疗效成为制约中医药优势发挥的主要问题。本文围绕失眠中医辨证论治研究方法和治疗特点，就目前失眠治疗和评价研究的关键问题展开讨论，邀请全国部分著名专家进行的访谈交流，提炼专家观点报告如下，以期对失眠研究的同道共勉。

1 刘保延教授谈中医辨证论治疗效评价的理论基础及研究方法

1.1 辨证论治是医患交互的结果 中医的辨证论治是医患交互的结果，共分为3步：第一步，医生主体在中医理论的指导下，应用中医 “四诊”手段或人体感官延长的手段感知到处于疾病某一时点的具体患者的 “症”（症状、体征和理化检查等信息），也就是具体患者的运动状态和方式；第二步，医生进一步根据中医理论和临床论治的经验，结合患者的既往病史、个人史、治疗情况以及四时阴阳、地域变化等情况，通过综合归纳 “审症求因”对患者的临床表现从中医病因、病机、病位、病势等角度进行理解；第三步，在中医理论和临床经验的指引下，从治疗或干预的角度，通过对患者共性特征与个性特点的深入分析，对具体患者的运动状态和方式做出定性和定量的判断，并用中医语言将其描述出来，形成了证候诊断［1］。

真实世界中医临床科研范式。

定性和定量的判断就是对个体患者疗效评价的过程，但是由于缺少针对群体疗效评价的方法，寻找群体层面辨证论治规律就成了中医亟待解决的问题。回顾中医理论的发展模式发现：中医主体首先是将书本或前人经验获得的中医药知识，通过临床诊疗实践转变成自己的临证经验，在经验积累的基础上，再通过 “悟性”提炼升华，形成自己的学术观点。这些观点一方面又回到临床，指导自己的临床实践；另一方面通过不同途径被其他中医师学习、完善，成为大家接受的学术思想，在更大的范围内回到临床，指导大家的临床实践；部分学术思想在其代表人物及其追随者的推动下，在长期不断解决临床难题的实践中形成了学术流派，而这些经过长期临床实践检验的新思想，成为中医理论的重要组成部分。这是一个典型的、真实世界的中医药发展模式，这一模式通常被俗称为 “从临床中来，到临床中去”。它保障了中医辨证论治个体化治疗、整体调节诊疗实践得以畅行，也使中医形成了其独特、系统的防病治病理论和方法体系。进而形成了真实世界中医临床科研范式，其核心是临床科研一体化，以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗实践与科学计算交替，从临床中来到临床中去［2］。

1.2 中医辨证论治疗效评价的阶梯递进 “证-治-效”研究方法 根据真实世界科研范式和辨证论治特点，充分利用临床实际数据，通过逐步辨析干预措施、适宜人群、评价指标等评价要素，建立阶梯递进的确定证-治-效因果关系的评价方法。以失眠为载体，以不同名老中医辨证论治的临床实际数据为起点，将其辨证论治疗效评价过程分为辨证论治有效处方发现、优化及疗效验证三个阶段，依次采用临床数据的回顾性研究、前瞻性队列研究以及随机对照验证研究。应用数据挖掘方法发现与确认辨证论治有效处方及其适宜人群和体现辨证论治疗效优势的评价指标。通过上述循序渐进、阶梯递进的研究设计，逐步消除和控制辨证论治疗效评价中的偏倚和混杂，以确认辨证论治疗效的因果关系，从而提高辨证论治失眠临床研究的证据级别。

2 不同中医临床专家辨证论治失眠经验

2.1 阴阳寤寐学说指导辨证论治失眠 福建省中医药研究院黄俊山教授通过对 《黄帝内经》的深入挖掘，总结阴阳学说、脑髓学说、心神学说、营卫学说、魂魄学说等中医睡眠学说，强调阴阳学说的统领作用，提出阴阳寤寐学说［3］；防治失眠方面强调重视五脏对应五志的整体观，逐个分析、精确辨证，切不可只从心脑论治。黄教授及其团队对各国失眠防治措施研究发现，失眠的防治基本上分为三大步骤：寻找并消除引起失眠的原因，正确对待失眠、纠正认知行为误区，适当地采用药物非药物疗法进行防治。参照 《中医病证诊断疗效标准》辨证标准分五型：肝郁化火证可选丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤等；痰热内扰证可选温胆汤；阴虚火旺证可选知柏地黄丸、黄连阿胶汤、朱砂安神丸等；心脾两虚证可选归脾汤，养心汤；心虚胆怯证可选安神定志丸合酸枣仁汤。黄教授临床实践后，又添加了两个证型：肝郁脾虚证用半夏厚朴汤加味；更年期不寐可加重养血安神。根据患者病情和依从性可合并其他疗法：针灸 （或双交助眠敷贴）、音乐 （导眠仪）、饮食、心理、纠正睡眠习惯等。

2.2 中医心理紊乱状态辨证论治失眠 山东中医药大学附属医院齐向华教授，创新性提出了中医心理紊乱状态的概念，指在特定的时刻和时间区间内，保持着异于正常中国文化背景下的心理、情绪、认知等的心理信息内容。心理紊乱状态包括：烦躁焦虑状态，指失眠患者的情绪表现心中扰乱，郁郁不宁而烦躁、易怒，甚则躁动不安；惊悸不安状态，指失眠患者时时无故惊悸，担心不安，无故多虑；郁闷不舒状态，指患者心理宣泄不够，情绪郁闷，幽忧寡欢，及胁腹胀满等症；思虑过度状态，指患者过分多思多虑，冥想忧虑等；精神萎靡状态，指患者白天精神萎靡，思维迟钝，思想懒惰［4-5］。齐教授及其团队在此理论基础上开发了对应五种心理紊乱状态的诊断量表，并应用量表结合齐氏脉象对进行辨证论治，总结五种中医心理紊乱状态辨治特点如下：烦躁焦虑状态可选栀子、干姜、知母、玄参等，同时可适当配合安定心理情绪的心理音乐等疗法；惊悸不安状态可选朱砂、紫石英、远志、茯神、龙齿等，同时可适当配合放松心理的心理音乐等疗法；郁闷不舒状态可选香附、苍术、柴胡、白芍等，同时可适当配合舒缓心理的心理和音乐疗法；思虑过度状态可选紫苏、防风、佩兰、厚朴等，同时可配合怡情悦志的心理 （或怒以激之法）和音乐疗法；精神萎靡状态可选麻黄、蝉衣、黄连、桂枝、五加皮等，同时可配合振作激励的心理和音乐疗法。而且研究表明失眠患者多数情况下不是单一心理紊乱证候，而是重叠组合［4］。

2.3 睡眠生物钟学说指导中西医辨治失眠 北京中医药大学东方医院郭蓉娟教授根据临床经验提出睡眠生物钟的概念，认为正常人的睡眠是人和自然互动的一个生物节律，且节律正常，生物钟正常；而失眠就是这个节律发生了紊乱，是一种人体内部 （生理、心理、行为）和外部 （人和自然互动）的紊乱，是生物钟的紊乱；如果解决了紊乱，人内部和外部相关的功能就恢复正常，失眠就好了。营卫学说主要指人体外部生物钟的概念，即人的睡眠、觉醒规律与大自然的昼夜交替规律相统一；阴阳学说则偏向于指人体内部生物钟的概念，即 “阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”而生物钟的内外和谐还在于五脏和五志的调节，那么就少不了心神和脑髓学说的支持。郭教授强调睡眠在维护健康的地位，提出睡眠是养生第一大补，能治百病，且临床治病以改善睡眠先行的理念。郭教授的临证用药强调 “昼精夜寐”，即白昼人要精神，夜里人要睡眠；所以白天根据患者的症进行辨证论治 （不含安神药物），保证患者精神；但是在患者临睡前，嘱咐其服用泻肝安神方以助眠。郭教授还提倡中西医治疗并举，轻中度的失眠中医疗效显著，但是较为重的失眠则应该中西医结合治疗，并随着患者病情的变化酌情减少西药的剂量，逐渐撤掉西药。郭教授在单纯中药治疗的基础上也开展睡眠卫生教育、针灸、贴敷、耳穴、中药方泡脚等疗法。

2.4 综合辨证论治失眠 河南省中医院王松龄教授的临证经验如下：肝郁化火证可选丹栀逍遥丸加减，中成药用丹栀逍遥丸、酸枣仁合剂等；痰热内扰证可选黄连温胆汤合朱砂安神丸加减，中成药用枳实导滞散、牛黄清心丸等；阴虚火旺证可选黄连阿胶汤合天王补心丹加减，中成药用归脾丸、八珍丸等；心胆气虚证可选百合地黄汤合甘麦大枣汤加减，中成药用健脑胶囊、琥珀多寐丸、交泰丸等；瘀血内阻证可选血府逐瘀汤加味。王教授在中医辨证论治的基础上还考虑应用针灸、耳穴贴压、睡眠卫生宣教、放松训练、刺激控制疗法、睡眠约束疗法、认知疗法、中医情志疗法等疗法。

2.5 老年失眠的辨证论治 湖北中医药大学老年医学研究所王平教授通过对 《内经》睡眠理论进行总结归纳，认为睡眠是以神的活动为纲纪，营卫二气的运行出入为枢机，阴阳跷脉的气血流注为兆始，五脏生理功能 （藏精化气生神）为根柢的重要生命活动。王教授善治老年失眠，总结失眠病机是以营卫失和，阴阳失调为本，或营血不足，阴虚不受阳纳，或邪气内扰，阳盛不得入阴老年失眠，元气亏虚是基础，五脏失调皆相关老年失眠，痰瘀阻滞是关键，情志内伤是诱因。对于失眠症状较重甚则彻夜难眠者，“急则治其标”，治以重镇安神，选用龙骨、牡蛎、琥珀等药，必要时配合使用镇静催眠类西药；病情稳定，失眠不甚严重时，则予以养心安神以治其本，选用酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、夜交藤、合欢皮等药物。老年失眠病位在心，心神失养或心神不宁是其主要病机，养心安神是其主要治法，天王补心丹是其代表方剂；并在此基础上应用补肾健脾疏肝之法和安神定志法。心肾不交者，多以知柏地黄丸、交泰丸等方加减；肝肾阴虚者，多以酸枣仁汤补血安神；脾两虚者，多以归脾丸养心安神；痰涎壅盛者，多用温胆汤以理气化痰；治疗瘀血，除运用行气活血药以外，还喜用全蝎、蜈蚣等虫类药，取其善于搜刮经络之痰以及增强活血化瘀之效，并对老年人常见的心脑血管方面的疾病有辅助疗效。若由情志因素诱发失眠急性发作，则除了配伍疏肝理气药物之外，还配合情志疗法，对患者进行心理疏导。

2.6 新创促眠方辨证论治失眠 中国中医科学院广安门医院刘艳骄教授指出中医辨证论治主要集中在睡眠时间缩短、睡眠不踏实和夜间易醒三方面，其辨证论治经验多参考 “失眠症中医临床实践指南”［6］：肝郁化火证选用龙胆泻肝汤；痰热内扰证选用温胆汤加减；阴虚火旺证选用黄连阿胶汤加减；胃气失和证选用保和丸；瘀血内阻证选用血府逐瘀汤；心火炽盛证选用导赤汤合交泰丸加味；心脾两虚证选用人参归脾汤；心胆气虚证选用安神定志丸或酸枣仁汤加减；心肾不交证选用交泰丸、天王补心丹。

刘教授创造了五个促眠方，分别针对入睡困难性失眠、女性经期和更年期失眠问题、睡眠时间缩短和夜间易醒、失眠伴胃肠功能紊乱及安眠药依赖性等问题。刘教授还总结了延长睡眠时间药物、昼开夜合的药物适合症和特殊药物的用药特点。根据中医阴阳睡眠理论和现代时间生物学的认识，推荐服用药物方法采用 “日午间，夜睡服”：要求失眠患者在每天中午饭后和晚饭后1 h服用。

3 失眠诊断与疗效评价的进展

中国中医科学院广安门医院刘艳骄和孙书臣教授对失眠诊断和疗效评价的最新进展进行汇报。首先介绍了国际睡眠障碍分类（ICSD-3）、国际疾病分类（ICD-10）和美国疾病诊断与分类手册（DSM-Ⅴ）等世界精神疾病最新的诊断标准。其次分析了多导睡眠图 （PSG）在失眠诊断和疗效评价中的不足：较多的导联可能影响患者的睡眠情况导致结果误判，而且国内医院PSG结果的主观判读约有1／6是合格的，所以世界睡眠联合会不推荐PSG作为失眠的诊断工具。

孙教授依此介绍了2种新的客观评价睡眠的工具：心肺耦合分析（Cardiopulmonary Coupling，CPC）和体动仪。CPC是由哈佛大学医学院睡眠中心与交叉医学团队联合开发的便携式睡眠评估方法，是基于睡眠期间体表心电图评价睡眠质量与呼吸紊乱程度的方法，并采用基于傅里叶变换技术来分析心率变异性与心电图来源的呼吸信号，从而量化心肺耦合的程度。主要收集的指标包括CPC功率图谱：高频带的功率（0.1～0.4 Hz）过大提示与生理性窦性心律失常和深度睡眠相关，低频带的功率（0.01～0.1 Hz）过大提示与睡眠呼吸障碍期间的周期性呼吸相关或者破碎的REM睡眠，超低频带的功率（0.001～0.01 Hz）过大提示患者觉醒或者连续的REM睡眠。其优点：CPC小巧且易于患者在家中使用，保证了患者睡眠环境不受影响；其次CPC应用软件对数据处理和判读，较为客观。

体动仪由活动记录装置和睡眠分析软件组成，可24 h不间断的录患者信息，包括醒-睡模式、睡眠潜伏期、总睡眠时间、夜间觉醒次数、睡眠效率，进而评估患者的生物节律和代谢当量等。失眠患者可以选择佩戴腕部的体动议，尽量选择在优势利手的腕部，以保证数据收集分析的准确性。相关研究表明，腕式体动议与多导睡眠图监测系统得到的睡眠估计一致率为和相关度较高。其优点：体积小、佩戴方便、不易损坏，而且不受实验室空间的制约。

4 讨论

从阐明辨证论治的实质是医患交互的结果，进而提出中医临床研究属于真实世界研究的科研范式，建立阶梯递进 “证-治-效”的研究方法。这种方法既体现辨证论治以临床实践为基础，个体化、动态与复杂干预等特点，又辨析干预措施、适宜人群、评价指标等评价要素，为确定证-治-效因果关系提供基础，为中医辨证论治的疗效评价研究提供思路。而中医专家对辨证论治失眠的交流不仅是对辨证论治等理论的佐证，更体现了中医临床实践多样性的特点。失眠诊断和疗效评价的最新进展的介绍把紧失眠研究的入口 （患者诊断纳入）和出口 （患者疗效评价），使辨证论治的疗效评价方法更具科学性。

致谢：感谢福建省中医药研究院的黄俊山教授，山东中医药大学附属医院脑病科的齐向华教授，河南省中医院脑病科的王松龄教授，北京中医药大学东方医院脑病科的郭蓉娟教授，湖北中医药大学老年医学研究所王平教授，中国中医科学院广安门医院睡眠心理科的刘艳骄教授及中国中医科学院广安门医院耳鼻喉科孙书臣教授的精彩交流。

［1］ 刘保延，王永炎.证候、证、症的概念及其关系的研究［J］.中医杂志，2007（4）：293-296，298.

［2］ 刘保延.真实世界的中医临床科研范式［J］.中医杂志，2013（6）：451-455.

［3］ 吴慧慧，齐向华.齐向华教授基于五种“中医心理紊乱状态”辨治失眠症［J］.浙江中医药大学学报，2013（8）：990-992.

［4］ 李璟怡，黄俊山，张娅，等.中医阴阳寤寐学说探析［J］.中医杂志，2014（1）：86-88.

［5］ 齐向华.失眠症中医心理紊乱状态辨证论治体系的构建［J］.中华中医药学刊，2009（9）：1805-1807.

［6］ 中国中医科学院.中医循证临床实践指南：中医内科［M］.北京：中国中医药出版社，2011：166-189.

Experts’in terviews on the key points of TCM synd romed ifferen tiation and its effectiveness of insomnia

Yu Changhe，He Liyun，Hou Aijuan，Yan Shiyan，Liu Baoyan. Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700

It comes to be important thathow to assess the effectiveness of Traditional Chinese Medicine（TCM）treatment after syndrome differentiation in trials.In the workshops，principle investigator stated the essences of TCM syndrome differentiation and introduced the research paradigm of RealWorld and gradual stepw ise evaluationmethods for determ ining the causal relationship between treatment based on syndrome differentiation and its effectiveness.Experience shared by TCM experts indirectly proved the truth and characteristics of the TCM syndrome differentiation on insomnia.Furthermore，the introduction of latest tools for diagnosis and outcome assessment helped make it standard and scientific that the patientswith insomnia were treated by TCM syndrome differentiation.

Real word；Gradual stepw ise evaluationmethods；Syndrome differentiation；Insomnia；Experts’interview

国家自然科学基金重点项目资助：阶梯递进的辨证论治疗效评价方法研究 （81230086）

100700北京，中国中医科学院中医临床基础医学研究所（于长禾、何丽云、侯爱娟、闫世艳）；100700北京，中国中医科学院 （刘保延）

刘保延，E-mail：liuby＠mail.cintcm.ac.cn

Corresponding w riter：Liu Baoyan，E-mail：liuby＠mail.cintcm.ac.cn