过敏性鼻炎顽固不愈 可考虑手术

本期专家

赵长青 男，山西医科大学第二医院副院长、耳鼻咽喉头颈外科主任、博士、教授、主任医师、博士生及博士后导师、留美归国专家。山西省首批6名跨世纪学科带头人之一、首批曙光人才工程优秀青年医学专家、山西省卫生厅评定的有突出贡献人才，山西省2009年新世纪学术技术带头人“333人才工程”省级人选，山西省优秀专家，享受国务院特殊津贴。熟练掌握耳鼻咽喉科常见病、多发病、疑难病的诊治，尤为擅长以鼻内镜手术为主的鼻部疾病治疗。

感冒是最常见的一种疾病，而打喷嚏、流鼻涕是感冒最常见的症状。然而，有一部分人，有打喷嚏、流鼻涕的症状，吃了感冒药却不见好转。为何？只因他患的根本不是感冒，而是鼻过敏。

鼻痒流涕，并非都是感冒

王老师今年45岁，近两年来，一到春暖花开就鼻痒流清涕，严重的时候是一把鼻涕一把泪。起初以为是感冒，就自己服用一些治感冒的药物，症状略有好转，但多次使用却反而加重。并且让王老师感到蹊跷的是，这种感冒与普通感冒不同，仅在每天清晨起床时发作，而且来去匆匆。经朋友提醒，王老师到正规医院进行了检查，还附带作了过敏原试验。诊断很快就出来了，是季节性过敏性鼻炎，也叫“花粉症”。王老师是对花粉过敏。

王老师的病为什么每到春季就发作，而且常常是清晨起床时发作呢？原来，每到这个时候，自然环境中的大量植物便开始播散花粉，为以后的“开花结果”作铺垫。这本来是自然界最普通的现象，但在花粉播散的过程中，部分人群对花粉产生过强的排异反应，结果就导致鼻痒、喷嚏及流清涕等临床症状。又由于生物昼夜节律的影响，一般多在清晨起床时发作，也有部分人群断断续续从早到晚都发作。

导致人体对花粉产生过强反应的关键是个体特殊的体质所决定，医学上叫特应性。当花粉中的有些成分（抗原）接触特应性个体后，立即通过机体的免疫系统启动系列的反应，包括调动各种细胞因子“营造”一定的“氛围”（选择靶器官和募集骨干力量等）和一些靶细胞释放生物活性物质（医学上称之为“介质”），在这些细胞因子的“教唆”和“督导”下，本来发挥正常生理功能的上述细胞此刻成为导致疾病的罪魁祸首。例如，一种叫做组织胺的介质可以使鼻黏膜产生剧烈的难以忍受的瘙痒感（鼻痒），当组织胺接触到血管后可以导致血管扩张（鼻塞），液体渗出（清涕）等，有时还影响高级中枢的活动，使注意力下降，儿童患者还影响智力。据世界卫生组织的报告，大约有一半左右的患者将来会合并哮喘。因此，鼻过敏看似小病，但祸害不小。

普通过敏“三步疗法”

对于鼻过敏的治疗，一般采取预防、用药、脱敏“三步走”的疗法。

一是重在预防。过敏性鼻炎最根本的保健措施是了解引起过敏性的物质，即过敏原，并尽量避免接触。如果症状主要发生在户外，就需要尽量限制户外运动，尤其是避免接触花草或者腐烂的树叶，以及柳絮等；如果症状主要发生在室内，就要注意生活细节，控制室内霉菌和霉变的发生，彻底消灭蟑螂等害虫，并远离各种宠物。还有几个容易忽略的注意事项，比如忌生冷食物，保护脾胃功能，保护内分泌系统的协调运行。还要尽量避免“上火”，因为“上火”会引起鼻塞、咽痛。

其次应在医生的指导下正确使用药物。常见的一个误区是，有些人认为反正就那么几种药，医生看过一次后，自己凭经验用吧。其实不然。因为同样的几种药物，如果配伍和剂量及方法得当，效果非常理想，反之则事与愿违。如王老师按感冒用药症状略有改善，多次使用却加重。这是因为治疗感冒的药物配方中通常含有抗组织胺成分——扑尔敏和收缩血管减轻鼻阻力的伪麻黄碱等。但一般不提倡这么用药，因为一则容易引发其他的问题（如反复使用治疗感冒的药物导致血液系统的疾病），二则治疗不彻底容易耽误治疗且使疾病加重。

如果预防和药物治疗的效果都不理想且症状逐年加重，就要考虑进行免疫治疗，也就是脱敏治疗。其原理是以经过“改造”的只保留免疫原性的抗原，少量多次刺激特应性个体，使机体的免疫系统重新进行调整，让那些“兴风作浪”的所谓明星靶细胞“改邪归正”，回归正常的免疫大家庭，继续发挥其免疫监视和维护机体内环境稳定的作用。

手术解决顽固过敏

像王老师这种比较轻的过敏性鼻炎，通过药物治疗就可以缓解症状，或通过免疫治疗可完全治愈。但有的过敏性鼻炎却非常顽固，即使做足了预防措施还是免不了，比如有的患者对生活的地方空气里的某种成分过敏，除了换一个环境进行预防外没有其他预防措施；有的患者无论是药物治疗还是免疫治疗，反应都很差。这个时候，就可以考虑手术治疗了。手术方式也要根据疾病情况进行选择。

顽固性过敏性鼻炎者：鼻后神经切断术

除了常规意义上的鼻中隔矫正术、下鼻甲整形术，还有另外一类旨在降低鼻腔神经反射敏感性的手术，这就是鼻后神经切断术，专门用于治疗顽固性过敏性鼻炎。

鼻腔的神经支配主要是植物神经中的交感神经和副交感神经，另外有感觉神经。翼管神经进入翼腭窝后分出三个分支，一个为支配泪腺分泌的神经，另外两个为支配鼻腔分泌的神经，即鼻后上神经和鼻后下神经。科学家早就发现，鼻痒喷嚏之类的问题与支配鼻腔的副交感神经功能亢进有关，若部分切断该神经可以在一定程度上恢复鼻腔原来的不同神经功能之间的平衡，进而改善临床症状。鼻后神经切断术分为鼻后上神经切断术和鼻后下神经切断术，都可以在内镜引导下完成，属于更加微创的手术。

对于部分顽固性变应性鼻炎和/或合并顽固性哮喘且治疗效果不佳者，目前没有更好的治疗方法，可尝试此手术方式。并且，由于鼻后神经是翼管神经出颅后进入翼腭窝后经蝶腭孔进入鼻腔，切断鼻后神经不影响泪腺分泌，不会出现手术后短期眼干。可以说，鼻后神经切断术是翼管神经切断术的升级或发展。

当然，此手术也有严格的是入选标准，那就是经过初期的内科保守治疗无效或收效甚微，或由于种种原因不愿意长期接受药物治疗者，或高反应性疾病合并鼻息肉鼻窦炎多次手术无效者，或合并哮喘者。

过敏性鼻炎合并鼻窦炎者：鼻窦球囊扩张术

内镜手术是目前通用的术式，比如上文所说的鼻后神经切断术。但是在内镜下完成的各类手术，就其手术方式和类型而言，却可以多种多样。球囊扩张术就是近年兴起的一种比较新的手术方式。

鼻窦球囊扩张术，常常用于治疗慢性鼻窦炎。过敏性鼻炎合并鼻窦炎者同样可以使用这类治疗技术。如今，内镜下开放鼻窦已经是比较成熟的技术，但是有一部分患者由于种种原因不适合手术，怎么办？这个时候便可选用鼻窦球囊扩张术。

鼻窦球囊扩张术是在内镜引导下，用一个较细的导管进入额窦开口处，接着将带有球囊的导引丝“插”入导引管，通过压力泵将球囊张开，开拓出一条比较宽敞的引流通道，从而达到治疗鼻窦炎症的作用。

当然，即便有可以选择的手术方式，我仍然不希望患者朋友走到这一步。建议患者朋友平时要坚持体育锻炼，增强体质，保持乐观健康的情绪，做好各种预防措施，这些都是防治过敏性鼻炎的良好之策。