子宫肌瘤 哪种手术方式最好

龚晓明

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。目前，医学界对子宫肌瘤的病因了解仍然比较肤浅，多认为局部激素的失调也许是部分的病因。但是可以明确的是，子宫肌瘤是一种激素依赖性的疾病，通常情况下，如果绝经，子宫肌瘤也会随着激素水平的下降而萎缩。

是否手术需看病况

子宫肌瘤虽属于良性肿瘤，但目前治疗方式不是传统的药物治疗，而是手术或新的海扶刀、动脉栓塞药物等方法。然而，并不是每一个患了子宫肌瘤的人都可以选择手术。那什么样的肌瘤需要手术处理呢？首先，肌瘤有了症状，就需要手术处理。主要的症状包括月经量过多、继发贫血、压迫膀胱产生尿频症状或者压迫直肠产生便秘或排便困难等。太大的肌瘤，譬如查体发现子宫像怀孕12周大小也要考虑手术处理。此外，如果怀疑肌瘤有恶性变的可能，为排除恶性变的可能性，也应考虑手术。

对于年轻的未生育的妇女，如果有生育的要求，多大的肌瘤应该考虑手术，目前没有统一的认识，有人认为4厘米以上就需要手术，有人认为7厘米以上才需要手术，对于小的肌瘤可以不予处理。孕妇最主要的担心是在孕期发生红色变性，导致疼痛和流产，但是几率不大，有不少人可以带瘤妊娠（怀孕过程中肌瘤可能会长大）。如果没有生育要求，小的没有症状的肌瘤完全可以不进行处理，肌瘤发生恶性变的几率不大。

是否保留子宫 需看子宫的作用

无论是通过何种途径进行手术（开腹、腹腔镜或者是阴式手术），子宫肌瘤的手术有两种，一种是剔除肌瘤把子宫保留下来，另外一种是切除子宫的手术，两种手术有不同的适应证。选择何种手术方式主要是要根据患者的年龄、生育要求来决定。

子宫的作用有两个，一个是生孩子，另外一个是来月经，子宫和人衰老不衰老没有关系，体内的雌孕激素是由卵巢分泌的。年轻的妇女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除术，而对于接近于绝经无生育要求的患者，以选择子宫切除术为宜。在门诊遇到不少近绝经期的患者强烈地要求保留子宫，虽然从技术上来说完全可能，但是作为医师来说，冒着复发以及二次手术困难的危险，一般不会建议患者进行这样的手术。这样的患者如果愿意尝试新的聚集超声的治疗或者动脉栓塞治疗，倒是可以考虑，但是任何保留子宫的手术都要面临复发的风险。

手术方式 选择有标准

若是考虑行子宫肌瘤剔除术，可以通过开腹、腹腔镜、宫腔镜进行或通过阴式手术进行。

开腹术：几乎适应所有子宫肌瘤；创伤大恢复慢

开腹手术是传统的手术方式，通常情况下是在下腹部做一个10厘米左右（具体取决于肌瘤的部位和大小），该术式几乎适合于全部的子宫肌瘤，但是相对来说创伤较大，恢复得慢些。

腹腔镜、宫腔镜：肌瘤大小、位置、个人有特殊要求；创伤小，恢复快

腹腔镜技术是近20年来逐渐流行的一种手术方式，它是在腹壁上打上3～4个直径0.5～2厘米的切口，通过手术器械把子宫肌瘤切除的一种手术方法，由于腹壁手术疤痕小，术后恢复快，受到多数患者的欢迎。

有人会问，肌瘤一般都比腹腔镜的切口大，怎么取出呢？不用担心，现在有一种器械叫肌瘤粉碎器，可以将子宫肌瘤粉碎后从小孔中取出。腹腔镜手术由于手术后疼痛轻，恢复快，因此已经成为目前子宫肌瘤治疗的一种主要方式。

但是并非所有的子宫肌瘤剔除都是可以通过腹腔镜进行，如果肌瘤太多，由于腹腔镜手术缺少触觉，对于小的肌瘤就不能触及到，因此有可能造成遗漏。如果术前超声提示肌瘤超过5个，就不要非得坚持腹腔镜手术。如果肌瘤太大，譬如超过10厘米，手术时候出血多，缝合困难，也不考虑首选腹腔镜手术，考虑开腹手术比较合适。如果患者肌瘤大于10厘米，又坚持腹腔镜手术，术前也可考虑应用一些药物来缩小肌瘤的体积，但是费用昂贵（每支GnRH-a针剂费用在2000元左右，需要用1～2支）。

宫腔镜手术主要是适合于位于子宫腔内部的肌瘤。

阴式手术：肌瘤位置要求特殊；创伤小，感染风险略高

阴式手术对肌瘤的大小、个数以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，适合于肌瘤直径在7厘米以下，个数不超过2个，肌瘤比较靠近下面。阴式手术后疼痛较轻，但是相对而言，由于阴道是有菌的环境，术后发生感染的风险略高。

总的来说，手术能不做就尽量不要做，一是手术有风险，二是子宫肌瘤剔除术后，往往会发生比较严重的粘连。也就是肌瘤与膀胱、肠管以及盆壁发生粘连，这样的粘连可能会产生腹痛的症状；有的没有症状，但是对二次手术影响较大，二次手术往往不能通过腹腔镜手术来进行处理。因此，如果要手术，能一次性解决问题的尽可能一次性手术解决。

链 接

子宫肌瘤治疗新方法

目前提到比较多的新方法是聚焦超声治疗子宫肌瘤和动脉栓塞治疗子宫肌瘤。

聚焦超声的原理是类似于太阳灶，通过将超声波的能量聚集到一个焦点上，焦点局部的温度上升到80℃以上，起到消融子宫肌瘤的目的。该方法在2003年就得到了美国FDA的批准，目前国际上有两家公司的产品，一家是以色列的Insightec公司，另外一家是我国的重庆海扶公司，国内在这方面的设备制造的技术已经相当成熟，不差于以色列的技术。从目前的临床治疗效果观察来看，在治疗后3个月后子宫肌瘤的体积就可以得到明显的缩减，体积可以萎缩50%以上，对于有症状的肌瘤，也可以获得症状的缓解，整个治疗过程可以在门诊完成。以色列公司是在核磁共振的监测下，而重庆海扶公司的设备目前是在超声的监测下完成，由于是聚集的方式，皮肤没有损害，也没有刀疤，创伤较小。

动脉栓塞的治疗原理是通过一个动脉导管插到患者的子宫功血的动脉上去，然后通过一些栓塞剂把供血的动脉堵住，肌瘤在缺少血液营养供应后萎缩。

这两种方法可保留子宫，但是由于子宫肌瘤本身就存在着复发的可能，长期效果还有待于进一步评估。但这两种方法没有获得病理结果，因此若是有怀疑有恶性的可能性，不应将其作为首选的治疗手段。