重建髓内钉治疗股骨转子间骨折合并同侧股骨干骨折

陈建卓，杨小辉，闵 琦 (陕西省凤翔县医院骨一科，陕西 凤翔 721400)

随着交通及建筑业的迅猛发展，高能量损伤发病率逐年上升，股骨转子间骨折合并同侧干骨折发病率在临床上已呈现出越来越高的发展趋势，约占股骨干骨折的6% ～9%［1］，但治疗办法所限，无法得到满意的内固定疗效。股骨重建髓内钉的发明，使两处骨折使用一种内置物固定，操作性好，疗效肯定，也大大降低了患者的手术费用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2007～2013年共收治股骨转子间骨折合并同侧股骨干骨折的患者20例，其中男16例，女4例，年龄30～60岁，平均38.4岁。左侧和右侧例数分别是12例和8例。致伤原因:交通伤、坠落伤、重物砸伤例数分别为12例、5例、3例。骨折类型:股骨干骨折按Winquist分型［2］:Ⅰ型14例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例。股骨转子间骨折按Tronzo-Evans分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例。其他部位合并伤:同侧胫腓骨骨折、骨盆骨折、对侧胫腓骨骨折、颅脑损伤、胸部损伤例数分别为2例、3例、2例、2例、5例。

1.2 方法:患者受伤后5～13 d内进行手术。术前积极进行相关准备，采用石膏托或骨牵引对患肢进行制动，将患肢长度维持在一定范围内。对健侧、患侧股骨拍摄正位片，对股骨峡部进行精确测量，以此为基础将髓内钉直径确定好，测量健肢大转子至髌骨上缘的距离，确定好髓内钉长度。患者在手术床上取仰卧位，患侧肢体牵引、内收，健侧肢体外展，躯干向健侧倾斜，患侧大转子上作5 cm纵型切口，于转子间窝用开孔器开孔，再取右侧股部上段外侧切口，长约5 cm，显露股骨转子间骨折，牵引复位后必要时用钢丝临时固定。沿开孔处插入导针至股骨干骨折近端，在牵引下用治疗巾在骨折端局部进行调整使骨折复位(必要时可切小切口开放复位，可用钢丝固定断端骨块)，使导针通过骨折远端。依次扩髓，扩至比所用髓内钉直径大1 mm。将合适长度和直径的髓内钉沿导针插入股骨髓腔，深度以近端锁钉可以锁在股骨颈内为准，在C臂和近端瞄准器引导下将近端钉锁入股骨颈内。在瞄准器的辅助下，完成股骨远端2枚锁钉。术后行股四头肌等长收缩和踝关节主动屈伸，患肢髋、膝关节的被动活动。术后6周患肢持拐部分负重，骨折愈合后完全负重。

2 结果

手术时间2.5～5.5 h，平均3.5 h，术中出血250～550 ml，平均350 ml，术后没有病例发生感染，没有病例发生脂肪栓塞综合征和深静脉血栓。对所有患者进行为期6～8个月、平均7个月的随访，14例均在7个月左右完全愈合，2例在6个月左右愈合，4例在8个月左右愈合。全部患者随访时间内未出现股骨头坏死，髋关节及膝关节功能良好，基本恢复正常，患者对治疗满意度高。

3 讨论

股骨转子间骨折合并同侧干骨折常见于车祸、坠落伤和直接暴力等高能量损伤，骨折相距一般较远，多为间接暴力。大部分转子间骨折不会有很大的移位，相反股骨干骨折通常情况下移位较大，多为横形或短斜形，但转子间骨折因部位深在，移位不重，两骨折相距较远时，常发生漏诊。本组资料中重建钉的应用可使用内植物对两处骨折同时固定，骨折处理简单有效，可操作性强，降低了医疗费用，同时固定相当可靠，患者可早期下床活动，预后较好，患者满意率高。

手术要点:重建钉锁钉时，宜遵循先锁近端锁钉、再锁远端锁钉的顺序和原则。在完成股骨颈通道后，可用细克氏针沿导向器探测股骨颈通道是否在股骨颈及头内，减少C臂X线的投照，以缩短手术时间。锁好近端后，可捶打患肢足底，给予断端加压后再锁远端，预防股骨干断端分离移位。良好的复位、可靠的固定、合理的术后康复是降低手术并发症、提高手术疗效的关键所在。

此类方法亦可应用于股骨颈基底骨折合并同侧干骨折的治疗。但股骨颈骨折如头下型、GardenⅣ，其复位困难，术后并发股骨颈不愈合及股骨头坏死率高，暂无相关资料支持，有待商榷。

［1］ 张 毅，韩天宇，朱庆生.股骨干骨折并发同侧股骨转子间骨折［J］. 中国骨伤，2001，14(12):744.

［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第4版.北京:人民军医出版社，2006:968-969.