黄云亮教授治疗不孕症经验撷萃

陈世龙

黄云亮，中医世家，主任医师，1963年毕业于北京中医学院医疗系，现为北京中医药大学东直门医院妇科教授、主任医师。长期从事高等中医院校的教学、临床和科研工作。临床以治疗妇科疾病为专长，尤以擅长治疗月经失调、痛经、妇女更年期综合征、女性不孕症等各种妇科疑难杂症。笔者有幸跟随黄老学习，现将黄老治疗不孕症经验记述如下，供大家探讨研究。

1 对发病机理的认识

1.1 强调冲、任、督三脉空虚，督阳不足是发病根源

多数医家认为不孕症多因肾虚以及气血失调所导致，故在临床上多应用补肾、疏肝、调理气血的方法来治疗不孕，黄老在长期临床实践中发现冲、任、督三脉空虚才是不孕的根本病机，正如《傅青主女科》所言:“妇人有腰酸背楚，胸满腹胀，倦怠欲卧，百计求嗣不能如愿。人以为腰肾之虑也，谁知是任督之困乎。”《内经·骨空论》“督脉病则女子不孕”奇经八脉中的督、任、冲脉皆起于胞中，同出会阴，称为“一源三歧”。冲为血海，任主胞胎，二脉相资，方能有子，若冲任二脉空虚则卵子缺乏物质基础，不能发育成熟［1］。黄教授认为督脉中的阳气是胎儿发育的原动力，督阳不足亦是不孕的重要因素，所以重视“三歧同补”是黄教授的学术特色。

1.2 五脏失调是不孕的重要原因

黄教授认为:人之五脏禀五运之气，女子胞宫亦然也，若脏气衰弱或不足则实难成孕，心气衰则血气不足，血气不足则胎气易动，心神衰则人常惕惕然神魂不宁，即使怀孕也常常出现坠胎现象。肝气郁结则疏泄失常，气血不和则冲任失养，女子以肝为先天，肝病则情绪抑郁，月经失调。《妇人大全良方》“肝藏于血，劳伤过度，血气枯竭于内也，脾胃者后天之本也，滋养冲任之要务，其气虚则痰湿不化阻碍气机升降，胞宫闭塞则不能成孕”，《傅青主女科》“脾胃失生化之权，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自无津液以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有温暖之气以养胚胎，必不可得。纵然受胎，而带脉无力，亦必堕落。此脾胃虚寒之咎也”。黄教授认为肺者人身之华盖也，相傅之官，治节出焉，不但统摄一身之气，而且调节人体节律，是月经条畅、排卵规律的保障。《钱氏秘传产科方书名试验录》“忧则伤肺，思则损脾，脾肺受伤，则血气凝滞、愤郁怔忡、胀闷枯闭之症生焉”。肾者先天之本也，《圣济总录》“妇人所以无子者，冲任不足肾气寒也”，肾中寄人体真阴真阳，是天癸化生之场所，肾气一虚则不能成孕矣。

1.3 精神因素影响不孕

黄教授认为精神恬淡则成孕为速，精神紧张疲惫则不易于怀孕，《济阴纲目》“聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰慎味”。不孕对夫妻双方都有明显的心理影响，可以出现性生活不和谐［2］，自卑忧郁烦躁郁久必化肝火，肝火引动相火，相火动则肾元耗损，肾元耗损则不能成孕。

2 辨证论治特色

2.1 强调三歧同补序贯疗法

黄教授顺应妇女生理病理特点，从任、冲、督三条奇经入手，根据患者的具体体质，采取补阴，补血，补阳的手段使患者达到阴阳气血的平衡，自古以来冲任二奇经是医家治疗女科的切入点，尤其是不孕症受到历代医家的重视。但是治疗不孕症，重视督脉者很少，《类经》督脉为病，则“女子不孕，癃、痔、遗溺、嗌干”。黄教授认为督脉为阳脉之海，总督一身阳气，认为无阳则阴气不生，《易经》“三阳开泰，万物得生也”。所以督脉起着温养胞宫的重要作用，治疗不孕症必须冲、任、督三歧同补，重视督阳不足，所以在黄教授的临床方剂中常常有鹿茸、鹿角胶等温补督阳之品。

《内经》云:阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏。同理，女性的生理周期也是阳生阴长，阳杀阴藏的过程，所以黄教授将女性生理周期分为四个阶段，分别为月经期，姻蕴前期(卵泡期)，姻蕴期(排卵期)，姻蕴后期(黄体期)，按照周期顺序给药，称之序贯疗法。序贯疗法即针对月经周期各个不同阶段的生理变化而制定相应的治疗方法。

第一，月经期:《傅青主女科》“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益也”。“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调，经量，经色失调”(《妇科心法要诀》)。黄教授认为经期乃旧血得泄，新血得生之期也，此阴阳交替之时，生化也，黄教授自拟养血调经汤，以养冲任、化瘀血为主。处方如下:党参15 g、莪术15 g、丹参15 g、益母草15 g、当归15 g、川芎10 g、熟地黄15 g、泽兰12 g、川牛膝15 g、桃仁12 g、红花12 g、肉桂10 g、炙黄芪20 g。

第二，姻蕴前期(卵泡期):经后期阴长阳消的生理变化过程离不开生殖节律运动的强弱盛衰，而生殖节律运动的强弱在很大程度上又取决于“阴长”的质与量。《内经》无阴则阳无以化，黄教授采取补冲脉为主兼补督脉，此补益阴血，更阳中求阴，促使卵泡发育，自拟育胞汤:菟丝子15 g、女贞子15 g、枸杞子15 g、当归15 g、制何首乌15 g、熟地黄15 g、黄精15 g、党参15 g、益母草15 g、川续断20 g、怀牛膝15 g、紫河车10 g、淫羊藿10 g、阿胶10 g、月季花10 g、川芎10 g。

第三，姻蕴期(排卵期):《证治准绳·女科》:“天地生物，必有氤氲之时，凡妇人一月经行必有一日氤氲之侯，顺而施之则成胎矣。”黄云亮认为此期法当大补督脉，兼滋冲任，此重在启机也，督阳一盛易于排卵。《内经·生气通天论》中的“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。黄教授创制促排卵汤:当归15 g、丹参25 g、羌活10 g、菟丝子15 g、党参15 g、枸杞子15 g、川续断20 g、制何首乌15 g、益母草15 g、怀牛膝15 g、肉桂10 g、淫羊藿12 g、炙黄芪25 g、月季花12 g、紫石英20 g、鹿角霜8 g。

第四，姻蕴后期(黄体期):此期顺应天地之气，阳化阴藏，法当同补任督之脉，阴阳同补，若不孕为着床打基础，若怀孕则促胞胎增长。黄教授创制两固汤:熟地黄15 g、覆盆子12 g、菟丝子15 g、制何首乌15 g、当归15 g、川续断20 g、淫羊藿12 g、锁阳10 g、怀牛膝15 g、山茱萸15 g、巴戟天10 g、紫石英15 g、炒杜仲12 g、阿胶10 g、党参15 g。

黄教授以圣愈汤为主方根据患者体质以及生理周期变化，采取补阴、补阳、补气、补血等方法使患者身体达到冲和之状态，大大的提高了怀孕的机率。

2.2 辨五脏盈亏同调法

(1)心气虚心神不宁，患者气短，胸闷，叹气，惕惕然面色少华，在序贯方剂的基础上加入远志、茯神、西洋参、炒酸枣仁等品以求心气充足心神安定。(2)肝者疏泄之本藏也，肝气不舒者常常伴有嗳气、胁痛、乳胀、月经失调而不孕者，以上方剂中加入柴胡、香附、香橼皮、郁金等品可起到佳效。(3)脾虚之患者后天不足也，其面色少华，气血分散，常常伴有厌食、便溏、乏力胎孕不固，无胎心等症，常常以序贯本方加入健脾利湿和中之品，如:白术、白扁豆、砂仁、白豆蔻以补后天而固护三歧。(4)肺者主一身之大气，治节出焉，肺气一虚则天日不明，人体一切节律将随之紊乱，患者常有逆气，月经失调，排卵异常等症，黄教授常应用西洋参、杏仁、桑白皮、桑叶加减，应用于肺不治节而造成的不孕。(5)肾者先天之本，一身元气之根，三歧之起点，其阳虚则畏寒，肢冷，少腹虚寒，其阴虚则潮热盗汗，胎孕不固，其精不足则颓废、失神、皆难成孕之由，肾阳虚者黄教授应用鹿角胶、细辛、肉桂等品补阳，阴虚则加入生地黄、知母、牡丹皮等药养阴，肾精不足则应用黄精、制何首乌、枸杞子等品养精助孕。

2.3 重视心理疏导工作

黄教授非常重视对病人的心理疏导，并认为心理疏导对本病治疗和预防有着至关重要的意义。若患者心情紧张，盼子心切，思虑过度，情绪抑郁，肝气不舒，则气血不畅，终使瘀血积阻胞络，不能摄精成孕［3］。黄教授在临床上通过对患者倾听、鼓励、耐心解释、同情等方法使患者正确的认识该病，达到肝气调达之目的，注意帮助患者解除缓解心理压力和紧张情绪，再结合药物治疗以达到事半功倍之疗效。

3 病案举例

患者，女，35 岁，已婚。患者结婚3年未能生育而前来就诊。缘于数年前曾有妊娠史，人工流产后继发盆腔炎的既往史，患者有正常性生活也未采取避孕措施，男方各项检查正常，精液常规正常，无生育障碍的可能。现症见月经失调，时而三个月一行，时而一月再行，经来少腹胀痛，经时多时少，色淡，性交腹痛，下腹部有压痛，白带多色淡，且质清稀有腥味。腰膝酸软，苔白腻，脉弦沉涩。经后行输卵管通液术，有少许阻力，回流8 ml，提示输卵管通而不畅;女方检查基础体温单向，B 型超声提示输卵管积水，后穹隆少许积液，监测卵泡发育不正常。诊其为继发性不孕症。辨证:三歧辨证属督脉阳气不足，五脏辨证属肾阳虚衰，治法以三歧同补兼温肾阳之法，处方如下:菟丝子15 g、女贞子15 g、枸杞子15 g、当归15 g、制何首乌15 g、熟地黄15 g、黄精15 g、党参15 g、益母草15 g、川续断20 g、怀牛膝15 g、紫河车10 g、淫羊藿10 g、阿胶10 g、月季花10 g、川芎10 g、鹿角胶8 g、肉桂3 g。于患者月经后第一周开始应用，使用两周后患者出现恶心、厌食、偏食等现象，查尿人绒毛膜促性腺激素呈阳性，妇科检查证实怀孕，黄教授对患者进行心理疏导，嘱咐其不要紧张，也不要过度兴奋，顺其自然。继而应用两固汤:熟地黄15 g、覆盆子12 g、菟丝子15 g、制何首乌15 g、当归15 g、川续断20 g、锁阳10 g、怀牛膝15 g、山茱萸15 g、巴戟天10 g、炒杜仲12 g、阿胶10 g、党参15 g、砂仁3 g、糯米10 g。服药两周后停药。8 个月后患者产一男婴身体健康。

4 讨论

黄教授创建的三歧同补序贯疗法补充了以往辨证方法的不足，把督脉空虚作为妇人不孕的重点病因病机，一改历代医家只重视冲任的观点，并结合现代医学理论创制序贯疗法和基础方剂，应用于月经不调和不排卵的不孕患者疗效显著，同时黄教授从传统治疗不孕的方法中汲取营养，重视五脏同调法治疗不孕，尤其是黄教授重视心、肺两脏对不孕的影响实属创造性应用，为中医病机学研究拓展了空间，黄教授重视身心医学的研究成果和发展动向，对情绪心理因素造成的不孕格外重视，在临床上采取有效的疏导如共情、转移、倾听等方法对患者进行心理疏导，进而取得良好疗效。综上所述，不孕是一种综合因素造成的疾病，黄教授亦采取综合性的方法加以治疗，把辨证论治的中医思想贯穿于治疗始终，全面把握疾病本质，故应之如桴鼓，疗效如神。

［1］方云芸，黄金珠，马洁，等.右归丸对雄激素致排卵障碍型不孕大鼠血清E2、T 和IGF-1 的水平影响［J］.环球中医药，2010，3(3):194-197.

［2］任豪，喻国华.喻文球治疗不育症经验［J］.中医杂志，2008，49(3):205-206.

［3］李汉青.中医对不孕症的认识和治疗症的认识和治疗［J］.环球中医药，2008，1(3):13-14.