坤泰胶囊对PCOS不孕症患者应用克罗米芬促排卵子宫内膜的影响

张建芝 赵少敏 杨欢 李英娟 王增霞

多囊卵巢综合征(PCOS)是涉及内分泌、代谢、遗传等许多因素的内分泌和代谢功能紊乱性疾病，以其下丘脑-垂体-卵巢轴调节紊乱为主要表现。对于PCOS不孕症患者目前的一线治疗方案仍然是药物促排卵，一线促排卵药物为克罗米芬。但是克罗米芬虽有较高的排卵率，但由于其在生殖道尤其是对子宫内膜的抗雌激素作用，对子宫内膜造成不良影响，严重制约了妊娠率的提高。近年来中医中药在PCOS的治疗中，因避免了应用激素类药物副作用更容易被患者接受。王国贺等［1］研究显示坤泰胶囊可通过改善子宫内膜厚度及宫颈黏液性状，增加PCOS患者排卵率和妊娠率。本文通过研究坤泰胶囊在PCOS患者应用克罗米芬促排卵中对子宫内膜及妊娠率的影响，探讨坤泰胶囊在这类患者促排卵中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月至2014年3月于我院妇科门诊就诊的PCOS不孕症患者60例，年龄22～37岁;不孕年限1～6年。全部为已婚女性，有生育要求，经子宫输卵管造影检查提示双侧输卵管通畅，子宫形态及容积正常，基础性激素水平经预处理均达标。男方精液正常，排除生殖系统炎症及肿瘤、卵巢巧克力囊肿、甲状腺功能障碍、高泌乳素血症。将60例患者随机分为对照组和治疗组，每组30例。2组一般资料具有均衡性。

1.2 诊断标准 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件，另外再符合下列两项中的一项:(1)高雄激素血症或者高雄激素的临床表现;(2)超声表现为一单侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml。并且排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。

1.3 治疗方法 将符合诊断标准的PCOS不孕症患者随机分为治疗组和对照组，两组均于进入临床实验前控制基础性激素水平达到正常范围。2组患者均于月经周期第5天开始口服克罗米芬50 mg，1次/d，共5 d。2组患者停药2天阴道B超监测是否有直径超过1.0 cm的优势卵泡，若有优势卵泡发育，则继续监测至卵泡发育成熟诱排。若无优势卵泡发育则开始应用尿促性素(HMG)促排卵，起始剂量为37.5 U，连用4 d后监测，若仍无优势卵泡，则以37.5 U为单位，每7天加量1次，直到有优势卵泡发育，应用该剂量至卵泡发育成熟诱排。治疗组于月经第5天口服坤泰胶囊4粒/次，3/d，至确定妊娠或促排卵助孕失败月经来潮，对照组单纯按上述方法应用促排卵药物。当卵泡发育至18～20 mm，尿LH阳性时，肌内注射绒促性素(HCG)1万U，指导同房，并于诱排日阴道B超监测子宫内膜厚度、形态及血流参数。应用HCG后48 h后阴道B超监测排卵情况，排卵后给予黄体支持，HCG 2 000 U肌内注射每3日1次，共3次，14 d后测血HCG确定是否妊娠，35 d后阴道B超示宫腔内孕囊回声见或者未见原始心血管搏动及异位妊娠确定为临床妊娠。

1.4 观察指标

1.4.1 卵泡大小:卵泡大小以卵泡最大平面纵横两条径线的平均值表示。

1.4.2 子宫内膜厚度:自一侧子宫底部内膜强回声与声晕交界处至另一侧子宫底部内膜强回声与声晕交界，连续测2次，取平均值。

1.4.3 子宫内膜类型:子宫内膜形态分类按Gonen标准［2］:A型内膜为典型三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区;B型内膜为均一的中等回声型，宫腔强回声中线断续不清;C型内膜为均质强回声，无宫腔中线回声。

1.4.4 子宫内膜螺旋动脉血流参数(PI.RI):在子宫内膜距宫底1.0～1.5CM范围内，彩色血流最明显处，用脉冲多普勒显示其频谱，得到血流参数，搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，测量2～3点的血流数值，取其平均值。

1.4.5 妊娠率:包括生化妊娠率和临床妊娠率。排卵后15 d测血HCG测定大于正常值，之后血HCG下降直至月经来潮为生化妊娠。排卵后14 d测血HCG升高，35 d后阴道B超检查示宫腔内孕囊回声见或者未见原始心血管搏动及异位妊娠确定为临床妊娠。。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诱排日子宫内膜厚度、形态及血流参数比较 治疗组的子宫内膜厚度及A型内膜比例均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组的子宫内膜血流参数(PI、RI)明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组诱排日子宫内膜厚度、形态及血流参数比较n=30，±s

表1 2组诱排日子宫内膜厚度、形态及血流参数比较n=30，±s

组别 内膜厚度(mm) 子宫内膜形态［例(%)］PI RI A型 B+C型治疗组 9.78 ±1.50 21(70) 9(30)1.15 ±0.25 0.58 ±0.06对照组 7.25 ±1.80 12(40) 18(60) 1.87 ±0.23 0.78 ±0.05 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 妊娠率比较 治疗组妊娠率高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组妊娠率比较 n=30，例(%)

3 讨论

PCOS是一种最常见的妇科内分泌疾病，在生育期以无排卵、不孕和肥胖、多毛等典型临床表现为主，约占无排卵性不孕女性的75%左右，应用药物促排卵是主要治疗方法。目前临床上一线促排卵药物为克罗米芬，众所周知虽然它诱发排卵率高，由于其抗雌激素作用，可影响子宫内膜的发育而影响受精卵着床，从而降低了妊娠率。

受精卵能够成功着床的关键是子宫内膜的发育与受精卵同步和子宫内膜的容受性。促排卵治疗是应用口服药物或外源性促性腺激素促卵泡发育，同时可以影响子宫内膜容受性标志物正常表达，从而影响子宫内膜容受性与内膜和胚胎发育的同步性，从而影响胚胎着床［3］，进而影响妊娠率 。研究表明子宫内膜厚度对预测其容受性有较大的意义，其中88.2%成功妊娠者的子宫内膜厚度在9.0～12.0 mm，并且超声类型呈A型［4］。也有学者认为子宫内膜下螺旋动脉的血流参数(PI、RI)，可能反映子宫内膜的血流灌注，作为评价子宫内膜容受性的指标，用来预测胚胎着床和妊娠［2］。

坤泰胶囊为纯中药制剂，组方为:熟地黄、黄连、白芍、黄芩、阿胶、茯苓。方中熟地黄为君药，补肾养血。黄连、白芍、阿胶为臣药，与熟地黄配伍，增强滋阴养血作用。黄芩、茯苓为佐药，可清虚火、补肾精。以上六味中药合用起到滋阴补肾养血，调节阴阳平衡的作用。临床研究也证明坤泰胶囊有类雌激素样作用，能改善卵巢功能和调节女性雌激素水平，促进子宫内膜增生，有助于胚胎着床［5］。坤泰胶囊最早被广泛应用于改善围绝经期各种症状，吕清媛等［6］报道坤泰胶囊在防止卵巢早衰，降低绝经综合征发病率，提高阴道健康等方面均取得良好的效果。本研究发现联合应用用坤泰胶囊组子宫内膜的厚度及A型内膜所占比例均明显增加，子宫内膜螺旋动脉谱呈低阻力血流，PI、RI值下降，妊娠率升高。

坤泰胶囊对于应用克罗米芬促排卵的PCOS不孕症患者，能够使子宫内膜厚度增加，子宫内膜血流状态改善，提高子宫内膜容受性，从而为胚胎着床提供良好的内膜环境，进而提高了妊娠率。

1 王国贺.坤泰胶囊在多囊卵巢综合征患者促排卵治疗中的辅助疗效观察.中国社区医师，2014，30:83.

2 王丽.子宫内膜容受性的调控及其特征标记的研究进展.国外医学妇产科分册，2003，30:20.

3 张杨，丘彦.控制性超促排卵影响子宫内膜按受性的研究进展.国外医学妇产科分册，2003，30:295-297.

4 黄娟华，刘炜培，张羽虹，等.HCG注射日卵泡直径、子宫内膜厚度及类型与妊娠的关系.中国优生与遗传杂志，2003，11:101-102，105.

5 Trudel G .Sexuality and marital life:results of a survey.J Sex Marital T-her，2002，28:229-249.

6 吕清媛，郑培兰.坤泰胶囊对绝经前子宫切除患者卵巢功能的影响.医药导报，2010，29:716-718.