纳米碳和亚甲蓝染色法在乳腺癌前哨淋巴结活检中的临床对比研究

刘晓艳

腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分，淋巴结的状态对正确分期，判断预后、指导治疗有重要价值。以往乳腺癌患者通过腋窝淋巴结清扫来完成乳腺癌分期。腋窝淋巴结清扫术有很多并发症，常见的有:淋巴水肿，关节活动度下降，疼痛 ，感觉障碍等［1］。乳腺癌早期腋窝淋巴结未转移的患者行腋窝淋巴结清扫并不提高生存率及降低复发率，并不从中获益。近年来乳腺癌前哨淋巴结活检在我国的部分医院已用于临床，使早期乳腺癌患者避免了腋窝淋巴结清扫，提高了患者的生活质量。临床工作中如何能提高前哨淋巴结的准确性，降低假阴性率是目前研究的重点，文章用纳米碳和亚甲蓝作为示踪剂，进行临床定位解剖等比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月至2013年9月入住我院的乳腺癌患者42例，左侧乳腺癌21例，右侧乳腺癌21例，其中肿瘤位于外上象限的有26例，肿瘤位于外下、内下内上象限的分别各有2例、14例。患者年龄位于26～80岁，平均年龄49.8岁。绝经前25例，绝经后17例，肿瘤均为单发，临床查体及B超学检查肿瘤均小于2 cm，腋窝无明显肿大的淋巴结。患者均为Ⅰ、Ⅱ期，既往无腋窝手术史。均行腋窝淋巴结清扫术。

1.2 材料 纳米碳混悬注射液(卡纳琳)由重庆莱美医药有限公司生产，规格:1 ml:50 mg，1%亚甲蓝由江苏济川制药集团公司生产，规格:2 ml:20 mg，每支安瓿2 ml。

1.3 方法 术前30 min将42例患者按注射染料的类型不同随机分为2组:纳米碳组为纳米碳组22例，二组为亚甲蓝组20例。一组于术前抽取纳米碳混悬液1 ml稀释至2 ml，暴露术野后，取50 mg，用皮试针头在环乳晕周缘分4～6点浆膜下缓慢推注，每点注射5～15 mg，约3 min完成。给药注意:(1)应避免将药物直接注入血管。(2)药物应注入皮下组织，表皮可看见蓝染皮丘是较理想的状态。亚甲蓝组抽取亚甲蓝2 ml于分别于同样部位注入。2组注射完毕后均按摩乳房约10分钟。20～30 min后于患者患侧胸大肌外侧腋窝皱劈下缘作一切口，于脂肪组织内解剖发现蓝色淋巴管，追踪染色淋巴管，可找到的第一枚淋巴结为前哨淋巴结，若未找到可向腋窝深部追踪，将切下的染色淋巴结送冰冻病理检查，之后所有患者均行腋窝淋巴结清扫术。

1.4 前哨淋巴结活检技术标准 前哨淋巴结无转移而非前哨淋巴结有转移者定义为假阴性病例。按美国Louisville大学前哨淋巴结活检的评判标准［2］进行评价，计算方法如下。

灵敏度(%)=(SLN阳性病例数/腋窝淋巴结转移例数)×100%

准确率(%)=(SLNB真阳性和真阴性的例数之和/SLNB的总例数)×100%

假阴性率(%)=(SLNB假阴性例数/腋窝淋巴结转移的例数)×100%

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳米碳组:22例患者检出前哨淋巴结者20例，其发现率为(90.91%)，前哨淋巴结活检的灵敏度为93.33%(14/15)，准确率为 88.64%(19/22)，假阴性率为6.67%(1/15)，假阳性率为0。亚甲蓝组:21例患者检出前哨淋巴结者19例，其发现率为92.86%，前哨淋巴结活检的灵敏度为93.75%(15/16)，准确率为90.48%(19/21)，假阴性率为 6.25%(1/16)，假阳性率为0。2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组检出率、准确率、灵敏度、假阴性率比较 %

3 讨论

从公元1世纪至今乳腺癌的外科手术治疗已有2000多年的历史，乳腺癌手术治疗经历了原始局部切除、根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳、保留腋窝手术5个阶段［3］，目前，由于诊断技术的进步及人们对乳腺癌认识的提高，早期诊断率不断提高，前哨淋巴结活检保腋窝的手术成为常用术式，可能成为今后的主流术式。此术式的优点在于:通过一个小小的活检手术就能了解患者腋窝淋巴结有没有转移，从而确定分期，估计预后，而且免除了患者全麻下腋窝淋巴结清扫，缩小了手术范围，大大减少了上肢水肿等并发症，提高患者生活质量。但值得注意的是:目前乳腺癌前哨淋巴结活检仅适用于临床较早期乳腺癌且无明显腋窝淋巴结肿大的乳腺癌早期患者。对于临床证据表明腋窝淋巴结可能受侵犯者应视为前哨淋巴结探测的禁忌证。因为如果临床查体腋窝淋巴结肿大，B超显示可疑淋巴结转移，将有可能引起淋巴窦的机械性梗阻，从而导致淋巴引流的方向改变，使蓝色染料引流入其他淋巴结，而得到假阴性的错误诊断。因此，对于有腋窝淋巴结转移者仍需进行腋窝淋巴结清除术，或者临床上常将肿大的淋巴结视作前哨淋巴结一并切除送检。针对此类情况，笔者医院的常规术式为腋窝淋巴结清扫术。

前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结。1977年，Cabanas为阴茎癌患者行阴茎背淋巴管造影时首先发明。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中。因此术中前哨淋巴结活检成功对于早期乳腺癌保腋窝具有重要意义，前哨淋巴结活检成功很大程度上取决于淋巴示踪剂的选择［4］。

对于乳腺癌前哨淋巴结的探测和活检根据示踪剂不同可分为放射性核素作为示踪剂和用蓝色染料及纳米碳作为示踪剂。多数学者认为联合法更能直观、准确的提供前哨淋巴结的信息。本文旨在探讨蓝色染料法作为示踪剂行前哨淋巴结活检。好的淋巴结示踪剂应具有淋巴组织吸收快，淋巴组织显影清楚，与周围组织对比清晰，成本低、无毒性、易于推广等特点。染料法中包括常用的易硫蓝、专利蓝和亚甲蓝，纳米碳这四种方法，前2种维持淋巴结蓝染状态时间短，价格较为昂贵，用于前哨淋巴结活检中的效果并不是很理想。国内临床使用较多的是亚甲蓝和纳米碳均能满足以上3个特点。亚甲蓝又称美兰，为传统的医用生物染色剂，注射液为深蓝色的澄明液体，化学名称:氯化-3，7双(二甲胺基)吩噻咛-5-鎓三水化合物。其相对分子质量较小，扩散较快，蓝染效果好，且具有价格便宜和毒性低的优点［5］。而目前临床常用的纳米炭混悬注射液为纳米级碳颗粒制成的安全无毒的化学混悬液，对淋巴系统有很好的靶向性，且不进入血管，可迅速进入淋巴管及被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留聚集在淋巴结，使淋巴结黑染，而周围组织不受染色，易于辨别。据本文观察研究纳米碳组与亚甲蓝组结果比较其检出率、准确率、灵敏度、假阴性率差异无统计学意义，均能达到较安全理想的效果。

乳腺癌作为女性的一种常见恶性肿瘤，腋窝淋巴结清扫一直是手术治疗的重要操作，前哨淋巴活检作为一种诊治新技术，正在不断地推广与应用于早期乳腺癌，染料法作为前哨淋巴结活检的方法之一，具有操作简单，准确率高，副作用小等特点，而纳米碳和亚甲蓝均是一个使用方便，安全无毒、淋巴染色效果良好、性能稳定的淋巴示踪剂，临床上可广泛使用。

1 王水，查小明，范萍，等.乳腺癌染料法前哨淋巴结活检的临床意义.中华肿瘤杂志，2002，24:190.

2 Giuliano AE，Kirgan DM，Guenther JM，et al.Lymphatic mapping and sentinel Lymphadenectomy for breast cancer.Ann Surg，1994，220:391.

3 Kleinhans E，Baumeister RH，Hahn D.Evaluation of transport kinetics in lymphoscintigraphy.European Journal of Nuclear Medicine，1985，10:1736-1740.

4 杨瑞，王淑君，张颖.亚甲蓝作为淋巴示踪剂的研究与展望.中国药剂学杂志，2009，7:65.

5 Hagiwara A，Torii T，Sawai K，et al.Local injection of anticancer drugs bound to carbon particles for early gastric cancera pilot study.Hepatogastroentemlogy，2000，47:575.