舌诊在冠心病诊治中的应用体会

李晓东 高秀娟 王 蕾

(河北省唐山市丰润区利康医院中医科，河北 唐山 064002)

经验交流

舌诊在冠心病诊治中的应用体会

李晓东 高秀娟△王 蕾1

(河北省唐山市丰润区利康医院中医科，河北 唐山 064002)

冠状动脉疾病；诊断;；中药疗法;舌诊

中医学记载“舌为心之苗”，认为舌与心在生理、病理上均密切相关。冠心病属中医学胸痹、心痛范畴，故冠心病的舌象变化具有一定的规律，临床上观察患者的舌象变化，对于推断冠心病的病因病机、确定治疗方药、推断病情预后及判断治疗效果等有十分重要的价值。我们观察了151例冠心病患者舌象变化，现将舌诊在冠心病诊治中的应用体会总结如下。

1 辨舌确定病因病机

目前，中医对冠心病的认识尚处于探讨阶段，特别是在病因病机及临床分型认识方面还存在一定的差异，从舌象的变化及其临床表现上看，冠心病属本虚标实、虚实错杂之证。血瘀、痰浊、热邪为其标，气虚、阳虚、阴虚为其本。

1.1 血瘀 冠心病患者舌下络脉均有不同程度扩张，或见扭曲、瘀点、瘀斑，舌质多为黯红或紫舌，并且多伴有瘀点、瘀斑，表明冠心病患者均存在不同程度的血瘀。正如《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通”。清·周澄之说“青紫为有瘀血”。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰“患者胸满、唇痿、舌青，口燥，但欲漱口不欲咽……为有瘀血”。说明青紫舌是血瘀的一项重要指标。黯红舌是瘀血轻证的一种表现，与青紫舌具有相同的临床意义[1]。舌下静脉的充盈、扩张、曲张、长度延长，颜色加深，是瘀血证的早期体征。

1.2 痰浊 冠心病心绞痛患者约有1/3的患者出现白腻苔或黄腻苔，可见痰浊阻滞为冠心病的又一主要病机。心可生痰，主要表现在2个方面：一者，原为心气虚弱，他脏痰浊因虚乘心，如嗜酒肥甘，伏案久坐不能助脾运化，运化失健，水液不归正化，变生痰浊，可致痰浊上蒙于心；二者，心之阳气不振，寒湿蕴滞而生痰浊。因血液中也有津液成分，若心阳不振或闭阻、虚衰，津液亦可凝聚成痰。清·尤在泾在解释痰阻心(胸)阳时说“(心)阳闭之处，必有痰浊阻其间”，确是经验之论。痰浊内盛，上朝于舌则见腻苔。对冠心病提出系统论治的张仲景亦重痰说，此从瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等组方中可见一斑。痰浊之生，可由瘀血内停，津液涩滞，停而不去所致。《诸病源候论·痰饮病诸候》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”《血证论》曰：“血积日久，亦能化为痰水。”反之，痰浊既生，影响气机，病殃及血，血行瘀滞；或血瘀为先，变生痰浊，两者终致痰瘀交结，兼夹为患。痰瘀凝结，使病情错综，难以痊愈。

1.3 热邪 《临证指南医案》胸痹一节，曾归纳叶天士的经验认为“胸痹无热证”，而现代研究发现冠心病的热证并不少见。本组隐匿型冠心病和冠心病心绞痛患者红舌的出现率均较高。急性心肌梗死患者发病初期多见红舌，发病1周内红舌的出现率达到50.3%。究其原因为气血瘀滞，痰浊内阻，瘀久化热；或为痰浊血瘀耗气伤阴，阴虚内热所致。《素问·刺热篇》曰：“热争则卒心痛。”即说明冠心病的发生与热邪有关。杨艳琴[2]观察发现在真心痛的发病过程中，化热现象是一种客观存在的病理特征。现代医学目前研究发现冠状动脉斑块内炎症反应在急性冠状动脉血栓形成中起重要作用，从另一方面说明了急性心肌梗死是中医的一种热性病[3]。

1.4 心气(阳)虚 我们所观察到的冠心病患者舌色多为黯红或紫舌，其中舌体胖大且边有齿痕者共60例，说明冠心病患者的病机主要为心气虚，此时患者多兼有畏寒等阳虚症状。心气具有推动血液在脉管内运行的作用，气行则血行，气滞则血瘀。如心气虚，鼓荡推动无力，则血滞为瘀。《灵枢·经脉篇》指出：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流。”清·王清任认为血瘀的病因多为元气亏损，其在《医林改错》中曰“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀。”提示了气虚导致血瘀的病机。血得热则行，得寒则凝，心阳虚、心气虚是引起血瘀的主要原因之一。

急性心肌梗死患者发病过程中出现胖大齿痕舌，多为心肾阳虚、命门火衰之象。若有舌卷不能伸，则为阴阳离决之象。

1.5 心阴虚 151例冠心病患者中舌红少苔所占比例较大，表明阴虚为冠心病的又一主要病因。心阴不足，以致虚火内生，津液受煎，津枯血燥，经脉失养，血行涩滞而致心脉瘀阻。《察舌辨证新法》曰：“舌紫无苔，热在阴分也。”若患者舌体胖大，色黯红或紫，舌光少苔，多为气阴两虚，病情日久。

2 据舌指导临床用药

冠心病的临床表现多样，变化多端，且隐匿型冠心病无明显的胸闷、心痛等症状，似乎“无证可辨”，故在收集冠心病病史资料上，四诊固不可少，舌诊尤重。故此时依舌辨证论治，有其独特的优势，往往能辨证无差，用药精当，达到执简驭繁的目的。

从观察分析看隐匿型冠心病及冠心病心绞痛患者的舌象表现以本虚标实、虚实互见为多见，治疗原则应虚实兼顾。一般情况下以祛邪为主，兼以扶正，“以通为补”，邪去正自安。我们针对以上情况，分别施以活血通络、豁痰化浊、温阳益气养阴、宽胸理气等法。以瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤、血府逐瘀汤为主方，并随舌象及临床症状不同而加减。

舌质黯红为阳虚或气虚血瘀，证见乏力，气短，自汗，懒言，阳虚则兼见形寒肢冷，面色晦黯，脉沉迟等寒象。若舌苔正常，多为隐匿型冠心病或稳定型心绞痛，病情多稳定，对此类患者我们以活血化瘀为主，佐以补气(温阳)，药用丹参、桃仁、红花、川芎、延胡索、乳香、没药、三七等药物活血、通络、止痛，酌加炙甘草、人参、炙黄芪、党参、附子、桂枝、细辛等补气、通阳。

舌苔腻者，多为痰浊中阻，胸阳不宣，多见于肥胖患者。证见胸闷、胸痛时剧时缓，且常因阴雨天加重或诱发，伴有头昏不清，肢体倦怠，口淡无味，脉濡缓或滑数。此类患者多处于不稳定阶段，我们根据其腻苔厚薄及黄白不同，在上述治疗的基础上分别加用不同的药物。若舌苔薄白腻者加瓜蒌、薤白、半夏、茯苓等化痰祛湿浊；若苔白厚腻者加胆南星、石菖蒲等豁痰祛浊；若苔黄腻者加黄连、栀子、陈皮、竹茹等清热化痰。诸阳受气于胸，寒湿化痰阻络是胸痹常见病机。《证治汇补·痰证》所谓：“痰迷于心，为心痛、惊悸、怔忡、恍惚。”证见心胸闷痛，胸中窒闷或如累压，或伴有头晕眼花，泛恶欲吐，舌质红或黯淡，苔白腻，脉弦缓或弦滑或结代等。李用粹主张“以瓜蒌薤白半夏汤为基础，痰甚者加二陈汤，痰湿有喘者加葶苈大枣泻肺汤，痰热加温胆汤……临证从痰论治多能有效，但当明痰湿去其六七分，因多转为益气固本为主”。

舌红，少苔或剥苔为阴虚，证见心烦，失眠，口干，唇燥，脉细数。药用养阴活血化痰之品，选柏子仁、沙参、麦门冬、生地黄、酸枣仁、玄参、桑寄生、枸杞子等养其阴。活血通络之品，类同前法；若出现白腻或黄腻苔者，所加药物参见其上。

舌红少苔而舌体胖大边有齿痕者为气阴两虚，证见乏力，气短，自汗懒言，心烦失眠，脉细无力。可取前面的养阴药和益气药合而用之。

舌质紫黯明显，甚或瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀点、瘀斑或瘀血丝者，多见于合并原发性高血压患者，证见性情急躁或抑郁，胸胁胀痛或攻痛，每因情志刺激诱发或加重，脉象沉弦。其主要病机为气滞血瘀。我们对此类患者多采用宽胸理气、活血化瘀的治疗方法，选用郁金、降香、佛手、香橼等理气、活血之品。

3 凭舌推断轻重预后

本组资料研究表明，冠心病患者舌象的改变常随病情演变而呈现规律性变化，对判断预后有一定的意义，应予以重视。

3.1 舌下络脉的改变迅速而明显 我们观察发现在冠心病心肌缺血早期舌质未见异常时，舌下络脉即可出现变化。有时在心电图、血脂、血液流变学等尚未出现异常之前即可见舌下络脉的改变，因此观察舌下络脉的改变对及早预报冠心病特别是隐匿型冠心病有一定的价值，尤其是广大基层医疗机构，在缺乏必要的心脏检查手段的情况下，舌下络脉的诊断确有独到之处。舌下络脉的改变反映了人体末梢循环障碍的病理生理过程，从舌下络脉的扩张、迂曲、瘀血丝、瘀血点等改变，证明患者高黏滞血症的存在，为冠心病的诊断和防治提供了可靠的依据。另外，舌下络脉迂曲怒张较重者，多合并有原发性高血压、高脂血症，或提示病情严重。若近期出现瘀点、瘀斑则应警惕病情的恶化。

3.2 舌质瘀血的程度与病情的轻重有平行的趋势 舌象正常即舌质淡红，舌苔薄白者，其临床症状、血管狭窄程度较轻，心功能较好，一般无高脂血症、原发性高血压、糖尿病等合并症，病情稳定，预后较好。而舌象异常者则相反。若舌色紫，舌下络脉迂曲怒张，且分支多，常常合并有原发性高血压及高脂血症；若舌体胖大边有齿痕，苔腻者，多合并有糖尿病或提示心功能较差。另外，舌质紫黯程度愈重，其病情愈重，冠脉造影示狭窄程度越重或为多支病变。如在近期内舌质瘀血程度加重，或出现瘀点、瘀斑者应警惕病情的恶化，其预后较差(如有1位死亡患者，其舌象表现为全舌青紫，舌面出现瘀点、瘀斑，其舌下络脉长度超过4/5，宽度超过6mm，并有许多分支，其色紫黯)。一般说来，冠心病患者舌质由淡红到淡白或由淡红到红绛到紫，多提示胸闷、胸痛的症状有所递增而病情迁延难愈。此时某些客观指标(如心电图、心脏彩超、血液黏度、微循环等)也会出现相应变化。总之，舌质反映了脏腑的虚实盛衰，其变化越明显，病情愈重。

3.3 观察舌苔的变化有助于了解实邪为病之轻重深浅 隐匿型冠心病及冠心病心绞痛患者的舌苔多无改变，即为薄白苔，分别占53.3%、37.3%，出现此种舌苔的患者多病情较稳定，临床症状较轻。而一旦出现腻苔多提示病情处于不稳定阶段，有加重的可能，表现为胸闷、胸痛的症状较之以前为重，或发作次数增加，应警惕发展为心肌梗死。如经治疗后腻苔逐渐消退则说明病情已得到控制，趋于稳定。另一方面，若舌体胖大有齿痕而苔白腻者，心功能较差，心脏彩超示射血分数多低于50%。

3.4 剥斑的出现提示病情较重 本组资料观察发现急性心肌梗死患者中约有1/3的患者出现特殊舌象剥斑(舌前出现一小块舌苔脱落现象)，出现此种舌象的患者临床症状较重，疼痛剧烈，伴有大汗淋漓。血清酶学检查，舌剥斑者肌酸磷酸激酶(CPK)值较舌非剥斑者为高，有的值较正常值高出几十倍。提示心肌梗死范围较大，坏死心肌数目多，应于以高度重视，若舌苔渐生，则病情已被控制。高秀梅等[4]亦曾报道过此种舌苔，认为其可能是由于冠状动脉急性闭塞，心泵功能减退，各种酶类释放入血，影响到舌，即出现此种舌象。若有舌卷不能伸，多提示心肌梗死合并有心源性休克，病情危重。

总之，在冠心病的诊治中正确运用舌诊，不仅可以确定病因病机，指导用药，还是评价治疗效果的一个简便、可靠的手段。把舌诊运用于临床，必将提高冠心病的诊疗水平，更好的解除患者的痛苦，值得进一步研究和推广。

[1] 贾钰华，赖新生，徐复霖，等.暗红舌的临床与实验研究[J].中医杂志，1992：33(5)：46-48.

[2] 杨艳琴.真心痛化热现象临床观察与分析[J].中国自然医学杂志，2001，3(2)：82-83.

[3] 杨胜利，何秉贤.C反应蛋白与冠心病[J].中华心血管杂志，2001，29(3)：187-188.

[4] 高秀梅，张伯礼，徐宗卿，等.急性心肌梗塞的特殊舌象[J].中医杂志，1994，35(3)：365.

(本文编辑：董军杰)

李晓东(1978—)，男，主治医师，硕士。研究方向：中医内科学。

R241.25;R543.304;R543.305.31

A

1002-2619(2014)07-1015-03

2013-11-28)

△ 通讯作者：河北联合大学中医学院中心实验室，河北 唐山 063000

1 河北联合大学附属医院科教处，河北 唐山 063000