张佩青教授应用水蛭治疗慢性肾脏病经验

杨 馨 吕 波

（黑龙江中医药大学·150040）

张佩青教授系黑龙江省中医药科学院主任医师，黑龙江省名中医，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。数十年来致力于慢性肾脏病的的临床及科研攻关。擅长运用中西医结合诊治肾脏病，在学术上继承国医大师张琪教授诊治肾脏病的经验，同时又不断创新，临床取得满意的疗效。临证中张教授发现，在肾脏病的漫长病程中，常会发生一些导致肾病病情反复缠绵、经久难愈、甚至加速进展的病理因素，其中以风、湿、瘀较为多见，其可单独出现，亦可相合为患，而瘀血之证常贯穿于肾病整个过程，临证治疗时不可忽视，故活血化瘀为治疗之重点。水蛭及其制剂在多种因瘀血所致的疾病中疗效确切，张佩青教授应用水蛭治疗慢性肾脏疾病亦取得良好疗效，现将其临床经验介绍如下，以飨同道。

1 治疗难治性肾病综合征

高某某，男，27岁，既往乙肝病史，肾病综合征病史3年，病理诊断为膜性肾病II期，曾予激素治疗，效果欠佳，又致股骨头缺血性坏死，行股骨头置换术，现求中医治疗而来诊。病人现症眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，大量蛋白尿，血常规：血小板：306*109/L；血脂：总胆固醇：20.99mmd/L；血白蛋白：16g/L，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。辨为脾虚湿盛，兼夹瘀血之证。治宜健脾利湿，活血化瘀。处方：黄芪50g，党参20g，茯苓30g，白术20g，土茯苓50g，车前子（包煎）20g，山药20g，泽兰叶30g，苏木20g，水蛭15g，甘草15g。水煎，日一剂，早晚分服。7剂后，病人眼睑及双下肢浮肿明显消退，复查血常规：血小板：258*109/L；血脂：总胆固醇：14.79mmd/L；血白蛋白：16.4g/L，继以黄芪50g，党参20g，茯苓40g，白术20g，泽泻20g，猪苓25g，车前子（包煎）30g，坤草30g，泽兰叶30g，苏木20g，水蛭15g，刘寄奴20g，土茯苓50g，甘草15g。继用14剂，水煎，日一剂，早晚分服，以巩固疗效。

按：肾病综合征以大量蛋白尿、血浆白蛋白低、高度浮肿、高脂血症为特点。尤其是难治性肾病综合征，激素治疗往往无明显效果，血液呈高凝状态，反复浮肿，蛋白尿经久不消，肾活检病理多为膜性肾病或局灶节段性肾小球硬化。患者大多长期服用激素，激素为“阳刚之品”，长期服用耗气伤阴，易出现气阴两伤、湿热内蕴证，阴虚阳亢，煎熬血液，形成血瘀，故此类患者湿热及瘀血常兼夹可见。张教授在西医常规治疗的基础上结合中医辨证拟方，于方中加用水蛭，以改善患者血液高凝状态、减少蛋白尿、并可预防血栓形成。

2 治疗糖尿病肾病

夏某某，女，55岁。2型糖尿病病史20年，15年前发现尿蛋白：1+，逐渐增多至3+，糖尿病眼底改变，曾服雷公藤多甙片治疗，尿蛋白未曾转阴，临床诊断为：糖尿病肾病。现症腰膝酸软，乏力，尿白浊，时心前区不适，双下肢轻度浮肿，舌紫，苔白，脉沉细。化验：尿液分析：尿蛋白：3+，隐血：±，肾功正常。辨证为脾肾两虚、水湿瘀血内蕴，治以健脾补肾、活血利湿，予中药自拟方：熟地15g，山芋20g，山药20g，丹皮15g，茯苓20g，泽泻15g，黄芪30g，党参20g，土茯苓30g，薏苡仁15g，桑葚子20g，金樱子20g，枸杞20g，芡实20g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，水蛭15g。水煎，日一剂，早晚分服。14剂后病人诸症明显减轻，复查尿液分析：尿蛋白：（1+），隐血：（±），病情缓解。

按：糖尿病属中医“消渴”范畴，其病机为阴津亏耗，燥热偏盛。糖尿病肾病患者病程迁延，随着病情的进展，则阴损及阳，而至气阴两伤，脾肾俱虚，血液运行不畅，络脉瘀阻，故血瘀一直贯穿糖尿病肾病发生、发展的全过程[1]。临床上以微循环障碍为主，水蛭中的各种活性成分有抗血小板聚集、降低血液粘稠度的作用，故治疗时加用水蛭疗效良好。

3 治疗慢性肾衰竭

王某，女，39岁，2013年03月因头晕、乏力发现肾功改变，血肌酐：380μmol/L，尿常规：微量白蛋白0.15g，血压高：160/110mmHg，轻度贫血，彩超示双肾萎缩，曾于多家医院治疗，诊断为“慢性肾衰竭”，治疗效果欠佳，血肌酐最高时达450μmol/L，后于我科住院治疗，辨证为慢性肾衰（虚劳）之脾肾两虚，浊毒瘀血之证、予以补脾肾、化湿浊、活血化瘀为主要治则的中药自拟方，1月后血肌酐下降至338μmol/L，后因血压控制欠佳，头晕、倦怠乏力加重，复查血肌酐：352μmol/L，再次求诊于张教授，现症倦怠乏力、腰痛、头晕，舌淡紫，苔白，脉沉细涩。拟方如下：熟地20g，山萸20g，山药20g，丹皮15g，茯苓20g，泽泻15g，黄芪40g，党参20g，土茯苓50g，薏苡仁15g，怀牛膝20g，葛根20g，芦巴子25g，巴戟天20g，枸杞子20g，桃仁15g，红花15g，赤芍20g，川芎15g，当归15g，草果仁15g，紫苏15g，水蛭10g。水煎，日一剂，早晚分服。同时调整降压药治疗方案，7剂后复查血肌酐：318.7umol/L，病人诸症减轻，病情得以缓解。

按：慢性肾衰竭是慢性肾脏病发展的最终阶段，病机以脾肾虚损为主，浊毒、痰湿、瘀血潴留为标，两者互相影响，

病情进行性发展，最终导致终末期肾病，中药在延缓肾功能进展上疗效显著，而活血化瘀贯穿治疗始终[2]。水蛭具有抗纤维化和肾小球硬化的作用，治疗时加用水蛭可改善肾功能，从而延缓慢性肾衰竭进展。

4 体会

水蛭味苦、咸，性平。咸苦入血分，功善破血、逐瘀、消癥。《本经》记载水蛭：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子利水道”。《本草汇言》曰：“水蛭，逐恶血、瘀血之药也”。《神农本草经百种录》载：“凡人身瘀血，方阻尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”。 现代药理研究表明[3］，水蛭具有抗凝、抗血栓、改善微循环、降血脂、抗纤维化等作用。张佩青教授临证观察到水蛭在血瘀病证中有着显著的疗效，应用水蛭治疗慢性肾脏病时，常采取煎剂或粉剂，煎剂破血力量稍弱，粉剂破血力量较强，根据患者正气盛衰、瘀血情况选择剂型。再者，水蛭的用量煎剂一般10～15g，粉剂3～6g，肾功能正常者用量较肾功能衰竭者大，因部分中晚期肾功能衰竭者伴有凝血障碍，故应谨慎选用。此外，慢性肾小球肾炎及其他继发性肾脏病，均可辨证选用水蛭治疗。

[1] 王晓光,王亚丽,张琪.张琪教授治疗糖尿病肾病经验[J].陕西中医,2004，25(12)：1116-1118.

[2] 张佩青,李淑菊,王今朝.张琪教授病证结合治疗慢性肾衰竭经验撷菁[J].新中医,2011,43(8)：171-173.

[3] 周乐,赵文静,常惟智.水蛭的药理作用及临床应用研究进展[J].中医药信息,2012,29(1)：132-133.