沈一平主任治疗多发性骨髓瘤的临床经验

马 丽 沈一平 周郁鸿

（浙江中医药大学第一临床医学院·310053）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种起源于B 细胞系的恶性肿瘤，其特征以产生单克隆免疫球蛋白的异常浆细胞增多为主，并在骨髓内恶性增殖，引起骨质破坏和骨髓功能衰竭[1]。进展期的患者接受传统的化疗，中位生存期仅为6 个月，目前MM 被认为是一种不可治愈的血液系统恶性肿瘤[2]。中医在治疗此病上有一定的优势，特别是中药结合化疗，中药有持久的巩固作用，对于骨髓中的浆细胞异常增高的患者采用化疗的同时配合中药治疗，可以增加化疗的敏感性，减少副反应。沈一平主任是浙江省血液科著名医师，从事临床工作三十余载，积累了丰富的临床经验，尤其在诊疗多发性骨髓瘤方面，运用中医辨证、个体化治疗，疗效显著，现将沈一平主任对多发性骨髓瘤的临床经验做一小结。

1 病因病机

祖国医学古籍中未有“骨髓瘤”一病名，但根据其发病的临床表现：骨痛、骨质破坏、贫血、肾功能不全等[3]，可以把多发性骨髓瘤归属于中医的“骨痹”、“腰痛”、“肾浊”、“虚劳”等范畴。沈一平主任详细询问发病起因、情志变化及诊疗经过，指出七情内伤及外感六淫均可导致多发性骨髓瘤的发生发展，然其发病的根本与患者自身的脏腑机能密切相关，病变脏腑以脾肾受累为主，该病以正虚为源，邪毒入侵为因。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”,正是对此病发病机制的高度概括。本病病机属本虚标实，以肾虚为本，毒蕴血瘀为标，肾亏及瘀毒贯穿整个病程，疾病早期多以标实为主，后期可见虚实夹杂或虚象明显。邪毒耗损人体正气，化疗药多力猛攻，耗气伤阴，气阴两虚是许多患者后期的共同见证。

2 辨证论治

辨证论治是指导临床论治的准则，也是中医理论的精髓[4]。古云“法随证立，方从法出”，沈一平主任根据患者常见的临床症状，通过辩证与辨病相结合，分以下三型论治：

2.1 瘀毒内结型

临床症见骨痛，刺痛难忍，夜间明显，面色晦暗，目圈发黑，伴或不伴发热，皮肤瘀斑瘀点，高粘滞血综合征等症状，舌紫暗无苔，脉紧涩。治则：祛瘀解毒。方药：身痛逐瘀汤加减。川芎15g，香附12g，丹参12g，当归9g，熟地12g，牛膝12g，杜仲12g，前胡15g，大黄6g，甘草6g。释义：多发性骨髓瘤患者，正气受损，毒邪入侵体内，影响气血运行，出现血淤，瘀血阻滞，不通则痛，肾虚为本，不荣则痛。瘀血不去，新血不生，可兼见血虚之象。方中川芎治疗全身上下诸痛之要药，配伍香附、当归、丹参行气活血补血药，气行则血行，瘀血自消，养血与活血同施，活血而无耗血之虑，熟地、杜仲、牛膝补肾填精益髓止痛，标本兼顾，前胡清热解毒抑制骨髓瘤细胞生长，大黄祛毒逐瘀，甘草补益气血，调和诸药。若有血小板减少则慎用活血祛瘀药，酌情加用止血药。若热毒内盛，可合用清瘟败毒饮加减。

2.2 脾肾亏虚型

临床症见骨痛绵绵，面色晄白，食少纳呆、腹胀或腹泻，小便量少，下肢浮肿等症状，舌淡胖，苔白，脉濡缓。治则：健脾补肾。方药：健脾补肾汤加减。党参15g，黄芪15g，茯苓15g，白术12g，陈皮9g，姜半夏9g，山茱萸9g，熟地15g，紫河车15g，泽泻12g。释义：本病病变脏腑多与脾肾相关，肾精亏虚，不能充养骨髓，见骨痛绵绵、腰膝酸软。脾脏运化功能失常，津液代谢障碍，出现面色晄白、食少纳呆、腹胀腹泻、浮肿等。方中党参、黄芪补益中焦之气，白术、陈皮入中焦燥湿健脾，姜半夏、山茱萸和胃止呕，熟地、紫河车补肾填精充髓，茯苓、泽泻二药共泻肾浊。此方意在培土制水，《素问》所谓：“肾主水，而制于脾土，故脾为肾之主”。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃化生的水谷精微是肾精化生之源，脾主运化功能正常，则肾气充足而精髓化生有源，骨骼强健，且脾胃为中焦气机升降之枢纽，有调节机体津液代谢的作用。

2.3 气阴两虚

临床症见腰膝酸软，头晕乏力，五心烦热，口燥咽干，心悸，纳呆，排便困难，舌淡少苔或无苔，脉细数。治则：益气养阴。方药：生脉散加减。人参12g，麦冬12g，五味子12g，黄芪15g，山药20g，黄精15g，熟地15g，女贞子12g，旱莲草12g，鹿角胶5g，菟丝子9g，甘草9g。释义：疾病迁延不愈，又因化疗药物多燥热，耗气伤阴，久病及肾，肾阴不足，髓减骨弱，骨骼失养，故见腰膝酸痛。脑海、形体失充，则头晕乏力。脾阴不足，运化受累，则纳呆不思食。阴虚生热，则五心烦热。阴液亏虚，上不能滋润咽喉则口燥咽干，下不能濡润大肠，致粪便干结，排便困难。心阴心血不足，心失所养，心动不安，而见心悸。气阴伤于内，出现气阴两虚舌脉之象。方中人参、麦冬、黄精益气养阴，五味子酸温生津，敛心气，安心神，黄芪、山药益气补中，防止寒凉药物伤及脾胃，熟地、女贞子、旱莲草补肾阴、充髓海，鹿角胶配伍菟丝子阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭，白芍、甘草酸甘化阴。此方气阴双补，气旺津充，阳生阴长。令气阴两复，诸症可平。

3 病案列举

首诊 周某，女，59 岁，主诉：反复腰背疼痛2年余。于2014年2月25日拟“腰背疼痛原因待查”收住入院。入院后辅助检查：血常规示：HB75g/L；骨髓常规示：多发性骨髓瘤髓象，浆细胞占37.5%；血肌酐：80umol/L；血β-2 微量球蛋白：15890ug/L；免疫固定电泳示：κ 型单克隆免疫球蛋白（+）；尿轻链κ：54500mg/L；胸部CT 示：胸腰椎、肋骨、双侧肱骨上段、锁骨、肩胛骨、多发穿凿样改变。四诊摘要：神志清楚，精神可，面色萎黄，腰背疼痛明显，活动受限，夜间加重，纳可，夜寐欠佳，小便量少，大便正常，舌暗红，舌底络脉紫暗，苔薄白，脉细涩。参考张之南的《血液病诊断及疗效标准》多发性骨髓瘤的诊断及分型[5]，根据患者症状及检查结果，西医诊断为多发性骨髓瘤（κ 型Ⅲ期A）。中医诊断为痹症（瘀毒内结型）。治宜散瘀解毒益肾。拟方：川芎15g，当归9g，桃仁6g，红花6g，秦艽12g，地龙12g，羌活9g，前胡15g，半枝莲1g，半边莲12g，熟地12g，牛膝12g，夜交藤15g，甘草6g。7 剂，每日1 剂，水煎服，2 次/日。排除化疗禁忌症，予PD（硼替佐米1.75mg d1,d4,d8,d11+ 地塞米松30mg d1,d4,d8,d11）方案化疗。再诊：2014.3.12 患者化疗顺利，现诉腰背疼痛好转，出现腰膝酸软，神疲倦怠，乏力懒言，心悸，纳欲不馨，排便困难，舌淡少苔，脉细弱。中医诊断：痹症（气阴两虚型）。治宜益气养阴。拟方：太子参20g，麦冬12g，五味子12g，枸杞9g，山药20g，当归9g，生熟地各12g，鹿角胶6g，菟丝子9g，白芍9g，柴胡6g，甘草6g。7 剂，水煎服，2 次/日。复诊：2014.3.20，复查血常规：HB100g/L；血β-2 微量球蛋白：288ug/l；尿轻链κ：23mg/L；骨髓常规：多发性骨髓瘤缓解象，浆细胞占5%。患者诉偶有腰酸，无疼痛，无四肢麻木，无头晕，纳眠可，二便无殊。疗效佳，前方去生地、白芍、柴胡，加丹参12g，7 剂，继续服用，门诊随访。

按：首诊患者正气尚强，用攻不可犹豫，杀得一分邪毒，即保得一分元气，攻癌即扶正。故予川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛，秦艽、地龙、羌活宣痹通络止痛，前胡、半枝莲、半边莲抑制骨髓瘤细胞生长，并联合化疗药物杀伤骨髓瘤细胞，配伍熟地、牛膝、夜交藤扶正，治疗以祛邪为主。再诊时患者化疗结束后，因化疗药力猛俊攻，祛邪同时，难免耗气伤阴，出现气阴耗损症状。予太子参、麦冬、五味子乃生脉散之意，益气养阴，生津止渴，生地配合白芍、枸杞、当归滋阴和阳，交通心肾，当归、丹皮疏肝逐瘀，黄芪、山药补气健脾，以鼓动脾胃之气，熟地、菟丝子补肾益精，少佐柴胡、白芍，以疏肝气，防木郁生火。患者复诊，病情缓解，去生地、白芍、柴胡性凉药物，加一味丹参防止瘀毒内结，延长化疗间期。

4 结语

多发性骨髓瘤发病机制目前尚不明确，治疗上仍无特异性有效的药物，临床采用中西医结合治疗者效果显著[6]。正气亏虚是发病的主要原因，邪毒内侵是疾病不愈的根源。沈一平主任在治疗多发性骨髓瘤过程中掌握病机，标本兼治，攻补兼施，注重整体观念，综合考虑瘤细胞与患者全身情况，灵活运用毒瘀齐攻、脾肾同治、气阴双补的治疗方法，采用中西医结合治疗方案，提高疗效，可有效地改善症状，减轻病痛，提高患者的生存质量。

[1] Kyle RA，RajkumarSV.Multiple myeloma.N EnglJ Med[J].2004,28;351(18)：1860-1873.

[2] 郝牧,邱录贵.第54 届美国血液学年会研究热点报道—多发性骨髓瘤耐药[J].中华血液学杂志,2013,34(04)：374-376.

[3] 王吉耀,廖二元,黄从新，等.内科学[M].第2 版.人民卫生出版社,2012：825-831．

[4] 邓铁涛.辨证论治是中医学的精髓[J].中医药通报,2005,4(01)：1-4.

[5] 张之南,沈悌.血液病诊断与疗效标准[M].北京：科学出版社,2007.232-235.

[6] 多发性骨髓瘤的中医临床治疗[A].全国中西医结合血液学学术会议论文集,2010.