经皮肾镜取石术并发症及防治

赵 军

经皮肾镜取石术并发症及防治

赵 军

经皮肾镜取石术； 并发症； 治疗

近年来，随着泌尿外科腔镜技术的不断发展，经皮肾镜技术得到迅速普及，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)已经成为治疗肾结石及输尿管上段结石的主要手段。与开放手术相比较，PCNL具有创伤小、痛苦轻和恢复快等优点。但PCNL也存在一定风险，如出血，全身炎症反应综合征及感染、尿外渗和水中毒、肾集合系统损伤、周围脏器损伤等,及时认知这些并发症并作出适当处理可以将并发症的影响降到最低。本文就PCNL的常见并发症及其预防和治疗进行综述。

1 出血

1.1术中出血 PCNL手术在建立经皮肾通道及碎石取石等过程中或多或少都有出血，李玉祥等[1]报道经历PCNL手术患者平均红细胞压积损失8.5%±4.9%，平均血红蛋白下降(19.3±12.1)g/L,术中出血主要与结石大小、经皮肾通道数量、肾实质厚度、肾积水程度、术中操作并发症、手术时间及糖尿病等相关。国外文献报道输血的发生率在1%～15%不等[2]。PCNL术前应仔细阅读KUB、正侧斜位IVP片，B超、CT片，以了解结石的位置、大小、集合系统的解剖结构、肾积水程度等，谨慎选择穿刺点。穿刺点一般选择在12肋下、11肋间腋后线至肩胛下角线之间的范围[3]，此处入针多在肾脏后外侧无血管区进入肾盏后组，从肾盏中央沿肾盏长轴方向进针可以避免损伤肾盏旁动静脉，减少出血。穿刺后扩张建立通道至集合系统，应遵循“宁浅勿深”的原则，避免扩张过深损伤肾盂和肾门血管。建立经皮肾通道后，要保证工作鞘在集合系统内，避免过度扭转镜体和工作鞘，以免损伤肾实质和集合系统。通道建立后，如果出血较多引起视野不清，可先将同口径的筋膜扩张器置入工作鞘，填塞压迫10 min，如出血停止，则继续手术；如仍不能止血，则需终止手术，可放入相应口径或稍粗的肾造瘘管并夹闭肾造瘘管1～2 h，出血一般可自行停止，1周后二期手术取石。如果再有出血，可行肾动脉造影检查，必要时行超选择性肾动脉栓塞[4]或者开放手术止血。

1.2术后出血 PCNL术后轻微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手术碎石损伤黏膜所致，适当的抗炎、止血处理即可缓解。术后突然地较大量出血称为迟发行出血，可达200～500 ml以上，迟发性的出血一般发生在术后2周左右，血管造影提示大部分的原因是假性动脉瘤、动静脉瘘、假性动脉瘤合并动静脉瘘，肾动脉造影和超选择性的栓塞治疗是有效的治疗措施[5]，如果无效，则需要开放手术探查止血或者肾切除。

2 全身炎症反应综合征和感染

这是可能导致严重后果的并发症。研究显示， PCNL术后出现全身炎症反应综合症的发生率为(SIRS)23.4%，其相关因素为：通道数量，输血，结石大小及肾盂肾盏扩张程度[6]。文献报道PCNL术后出现感染性休克的发生率为0.6%[7]，术前有尿路感染、肾功能不全、手术时间过长或冲洗液用量过大和肾集合系统压力过高是术后出现高热及感染的高危因素。

术前有尿路感染的患者，必须行中段尿培养及药敏实验，根据尿培养结果使用敏感抗生素进行抗感染治疗，待感染控制后再行手术。有尿路梗阻的患者即使中段尿培养阴性,并不代表肾盂尿和结石培养的结果也是阴性，而且肾盂尿、结石培养阳性结果与脓毒血症的关联比膀胱尿培养阳性更有临床意义[8]。因此术中取肾盂尿或结石培养，可以指导术后抗感染治疗。

术中适当增大工作通道，保持出水通道通畅，降低肾盂内压是有效的预防措施。近年来国内外学者报道[9-10]采用气压弹道联合超声碎石清石设备(EMS)进一步降低了肾盂内压力，避免了碎石形成“石街”所造成的梗阻和感染双重因素对肾功能的影响，超声负压吸引设备在处理感染性结石和结石合并脓肾的过程中显示了独特的优势，在低压或无压力情况下用超声负压吸引设备吸出和清理脓液、脓栓及附壁脓苔后，再行碎石清石，取得良好效果，无严重并发症发生。

3 尿外渗和水中毒

3.1尿外渗 PCNL存在着不同程度的尿液或冲洗液外渗。冲洗液压力过高、引流不畅及集合系统穿孔或撕裂，可导致冲洗液外渗至腹膜后、腹腔、胸腔造成胸腹腔积液[11]。少量外渗液体机体可自行吸收，不至于产生严重后果；大量液体堆积在腹膜后腔及胸腹腔，可以引起呼吸困难，吸收后引起电解质紊乱，感染及麻痹性肠梗阻。发现尿外渗后，应保持肾引流管通畅，必要时调整支架管位置，在B超引导下穿刺引流尿外渗区域，配合抗炎、止血等对症处理，一般都能取得较好的效果。

3.2水中毒 PCNL手术过程中，要用大量的生理盐水冲洗，以保持术野清晰，如果手术时间过长或冲洗液的压力过大，患者吸收的水量过多，就会造成水中毒。由于PCNL手术一般采用全身麻醉，临床症状不明显，主要表现为心率快，后期为心率不齐，血压波动大，体温过低等。对手术时间过长的患者，要严密观察患者生命体征变化，术中应用利尿药物可减少水吸收，术后常规检查血常规、电解质等，早期发现，早期处理，一般不致造成严重后果。

4 肾集合系统损伤

4.1穿孔 扩张皮肾通道过深、碎石器长时间击打结石同一位置或将结石压在肾盂壁上击打、大幅度摆动手术器械可能造成集合系统穿孔，注入造影剂即可明确诊断。术中一旦发现穿孔，则须终止手术，留置输尿管引流管及肾造瘘管，充分引流，二期手术取石；如果手术临近结束，则须调低水压，保证患者平稳的情况下进行操作。如发现有较多积液，即刻在B超引导下行穿刺抽液，根据具体情况留置引流管24～72 h，一般可取得较好的效果。手术结束时需放置造瘘管，大部分的穿孔会在72 h内愈合，拔除造瘘管前须经造瘘管注入造影剂摄片证实穿孔已愈合，再拔除造瘘管。

选择恰当的通道和扩张技巧，保持工作鞘在集合系统内，适当的冲洗液压力、小心处理碎石，避免大幅度扭转肾镜或工作鞘可以减少穿孔发生。

4.2肾盂输尿管连接处狭窄、闭塞 多为严重损伤肾盂输尿管连接处(UPJ)的远期后果。预防措施是手术操作要轻柔，将结石击碎成较小块碎石，再钳出或冲洗出，避免较大石块强行通过输尿管上端及UPJ处；对已发生UPJ损伤者，应留置较大管径输尿管支架管或两条双“J”管8～10周，定期复查，必要时3～6月后作腔内切开或气囊扩张。如梗阻时间长，肾脏功能丧失，对侧肾脏功能正常，则行患肾切除术[12]。

5 周围脏器损伤

5.1胸膜损伤和胸腔积液 PCNL手术经肋上进路穿刺中、上组肾盏时易损伤胸膜，如出现气胸可放置胸腔闭式引流。术中穿刺定位要准确，进针和扩张宁浅勿深，穿刺中、上组肾盏时应在呼气末闭气后进针以减少胸膜损伤的机会。术中应保持工作鞘通畅，避免冲洗压力过大，术后如果患者出现胸闷、肩痛及呼吸困难，要考虑到胸膜损伤及胸腔积液的可能，摄胸片可明确诊断，如积气量或积液量少，可保守观察，自行吸收；如积气量或积液量较多，可在B超引导下行胸腔闭式引流[13]。

5.2结肠损伤 易发生结肠损伤患者主要有：先天畸形，如马蹄肾，肾融合或异位，以及由空肠回肠改道术,局部回肠改道，神经功能缺失和肠道再建引起的结肠扩张。左肾下极的穿刺以及年龄较大的患者易发生结肠损伤。结肠穿孔的表现有肾造瘘管中有气体或粪渣样物质引出，术后出现腹泻,血便和腹膜炎。或者为肾造瘘管拔除后，从造瘘口流出粪渣样物质。如果穿孔是在腹膜后,并且没有脓毒血症和腹膜炎症状,大部分可以行保守治疗[14]。治疗上,需要放置输尿管支架管和导尿管，肾造瘘管后退至结肠，使用广谱抗生素，无渣饮食，必要时可行结肠造口术。如果患者穿孔进人腹腔，引起腹膜炎，脓毒血症，经保守治疗无效，则需开放手术,延迟诊断会增加开放手术几率[14]。Miranda等[15]报道PCNL术后出现肠瘘的患者，经瘘道注射纤维蛋白胶(fibrin glue)治疗取得成功。

5.3肝脏损伤 肝脏损伤在建立经皮肾通道中不常见。但对于有危险因素的患者，如酗酒者要注意，穿刺通道最好选择肾下盏进路，如必须选择肾中上盏进路，则术前需作CT扫描，了解患侧结石分布及与邻近脏器的解剖关系，在CT下或B超直视下实时穿刺较为安全。肝脏大小正常情况下，经皮肾通道建立过程造成肝脏损伤的发生率是很低的，一般后果不严重，除非在扩张中损伤肝内大的血管，需要紧急手术修补止血处理，如术后发现肝脏损伤而未出现大出血时，行输尿管逆行插管引流，保守治疗即可。

6 结石残留

PCNL残留结石有时不可避免，结石残留的主要原因有以下几种:(1)解剖因素：肾内集合系统解剖异常或既往有开放手术史，小肾盂、小肾盏分支较多，单一通道穿刺镜体难以观察到所有的肾盏。(2)重度积水的肾盂、肾盏患者，碎石散落在不同的扩张的肾盏内也难以完全清除干净。(3)结石所在盏颈狭小或肾盏内憩室结石，内镜检查时容易被忽视而导致结石残留。(4)腔镜手术本身的局限性；皮肤角度的限制，穿刺通道的限制及内镜检查范围的限制等，也是造成结石残留的重要原因。(5)术中出血造成视野不清及不允许长时间操作也是结石残留的原因之一。(6)在开展PCNL早期，技术不熟练、经验不足可造成较高的结石残留率[16-17]。

PCNL术后残留结石的处理有一定难度，二期手术时了解残留结石位置与原穿刺通道的位置关系非常重要，术中C臂X线检查，沿原穿刺通道顺行造影，结合B超检查，可以帮助确定残留结石所在肾盏的位置，有利于残留结石的寻找和取出。对于PCNL术后残留结石直径在10 mm以上或结石位于输尿管者，可采用体外震波碎石治疗(ESWL)；若结石直径小于10 mm，无梗阻症状者，可采用保守或中西医结合排石方法治疗观察，定期复查[16]。

PCNL目前已成为治疗肾结石及输尿管上段结石的主要手段，国内外的众多研究已证明该项技术的安全性、有效性及损伤小等优点，具有广泛的应用前景。但PCNL是“微创”而不是“无创”，如果对其并发症没有清醒地认识及足够地重视，则可能对患者造成“重创”。PCNL的并发症以出血和全身炎症反应综合征及感染最为常见，而感染性休克、周围器官损伤等严重并发症虽然发生率较低但后果严重，大部分并发症可以保守治疗。了解这些并发症的特点，重视并认知这些并发症，对预防及正确地处理并发症非常关键；充分的术前准备和精细的手术操作可以减少并发症的发生。

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安徽省蚌埠市第一人民医院 泌尿外科，233000

赵 军(1970-)，男，安徽灵璧县人，副主任医师，大学。

R699.2

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1008-7044(2014)03-0304-03

2014-01-06)