输尿管镜钬激光碎石术治疗ESWL失败后输尿管结石24例

刘文清，晁海鹏，耿 磊

输尿管镜钬激光碎石术治疗ESWL失败后输尿管结石24例

刘文清，晁海鹏，耿 磊

输尿管结石； 输尿管镜； 钬激光； 体外冲击波碎石术

泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，ESWL 是治疗尿路结石的重要手段，但临床常遇到ESWL治疗失败的病例。现将我院2011年9月-2013年5月24例输尿管结石ESWL治疗失败、改行输尿管镜钬激光治疗的病例治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者24例，男18例，女6例，年龄25～67岁。1例结石0.6 cm×0.8 cm,其余结石长径均大于1.0 cm。左侧输尿管结石15例，右侧输尿管结石9例。所有结石均伴有不同程度肾积水。

1.2治疗方法 连续硬膜外麻醉+腰麻成功后，患者取截石位，自尿道外口直视下插WolfF7.8/8输尿管镜，膀胱内患侧输尿管开口，沿斑马导丝或F4输尿管导管置入输尿管镜，找到结石，钬激光对准结石，常用能量一般30～40 W，采用“蚕食法”从结石周边向中央碎石，将结石碎成直径小于0.2mm石屑，如结石被肉芽组织包裹或结石远端狭窄，钬激光调至息肉模式，切除部分肉芽，切除息肉，切开狭窄，再碎石。对于小的碎石块，为节省时间，则用取石钳将其取出，输尿管常规留置双J管。

2 结果

本组24例患者一次性碎石取石成功，术后1个月复查彩超、KUB平片，结石完全清除，所有病例均未发生输尿管穿孔及输尿管粘膜撕脱等严重并发症。2例患者术后发热，体温超过38.0℃，经抗感染治疗后好转；3例出现肉眼血尿，2 d内消失。

3 讨论

钬激光为高能脉冲式固体激光，脉冲持续时间为0.25 ms，瞬间激光峰值功率达10 KM，足以粉碎各种成分结石，钬激光深度浅，组织穿透小于0.5 mm，很少发生穿孔，同时对肉芽、息肉、输尿管狭窄处理非常方便，出血少。结石周围肉芽是造成ESWL失败的主要原因，本组患者中合并有肉芽包裹者15例，处理合并肉芽、息肉结石方法：首先将钬激光模式调至息肉模式，将大部分肉芽息肉切除，暴露结石后再碎石，结石清除后对残余息肉不必追求剔除干净，因为过分烧灼可能致输尿管穿孔，文献报道，在消除结石的刺激作用后息肉会慢慢消失[1]。输尿管镜钬激光碎石术虽然较开放有很大的优越性，但是技术要求还是很高，手术并发症，如输尿管穿孔、输尿管粘膜撕脱、输尿管断裂、出血，严重感染败血症等在各级医院中时有出现，手术中的注意事项包括：保证输尿管镜在导丝或导管的引导下进入输尿管，避免视野不清造成粘膜损伤或穿孔。输尿管镜在进镜过程中如遇阻力较大，不可强行突入，有时可能为输尿管痉挛，此时可加大灌注液流量、流速，等待片刻便可进入，如输尿管迂曲，可将病人体位由平卧位改为头低脚高位，使输尿管伸直。当结石碎成数块，结石受钬激光冲击或灌注液冲洗容易上移，可将钬激光频率调至3～5 Hz，增加单次能量，降低灌注泵水压和流速。手术过程中保持视野清晰最为重要，动作轻柔，导丝头端柔软为好，泥鳅导丝或斑马导丝最好，如遇息肉避免一开始从根部烧灼，以免出血影响视野。留置双J管可改善肾积水及防止输尿管狭窄，也有利于小结石顺管排出[2]。

输尿管中、下段结石的钬激光治疗疗效确切，成功率高，可一次性完全清除结石，特别对于合并息肉、肉芽的输尿管下段结石可降低多次ESWL造成的时间和费用上的浪费。输尿管结石长径大于1.0 cm者直接以输尿管镜钬激光碎石为宜。

[1] 王书龙，王劭亮，徐友明，等.输尿管镜钬激光治疗输尿管息肉的临床分析[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2008，2(2)：24-26．

[2] 彭 波，施建昌，郑金良，等．输尿管镜下钬激光治疗尿路结石230例[J]．中国内镜杂志，2005，11(6)：603-606．

江苏省金坛市中医医院 泌尿外科,213210

刘文清(1969-)，男，江苏金坛市人，副主任医师，大学。

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1008-7044(2014)03-0273-01

2013-11-11)