恙虫病合并上消化道大出血2例

张 彦，郭 城，胡国启，刘 朋，刘 标，张学武

恙虫病合并上消化道大出血2例

张 彦，郭 城，胡国启，刘 朋，刘 标，张学武

恙虫病； 上消化道出血； 病例报告

恙虫病自2008年在阜阳地区出现流行以来，合并多个系统的损害病例比较多见[1-2]，合并消化出血的病例报告较少，王晟报告500例中仅有1例消化道出血[3]，合并上消化道大出血病例更为罕见。笔者最近收治2例恙虫病合并上消化道大出血的病例，现报告如下。

1 病例介绍

病例1 患者女，71岁。农民。住院号：282215。主诉：发热7 d，黑便伴呕血1 d入院。7 d前患者在无明显诱因下出现发热，最高体温达39℃左右，伴有明显畏寒、寒战不适，在当地诊所给予输液治疗后(青霉素等药物)，疗效不佳，并于1 d前，患者出现黑便，呈柏油样大便，量约500 g，随后又出现呕血，呈咖啡样，量约1 000 ml。既往体质一般，无慢性胃炎、肝炎和长期非甾体抗炎药服用病史，有高血病史，半月前有田间劳作史。急诊以“上消化道出血”收住我科。体检：T：36℃，P：120次/min,R：20次/min,BP:105/60 mm Hg。神清，精神差，急性病容，中度贫血貌，四肢湿冷，左前臂有一黄豆大小焦痂，全身未见淋巴结肿大和皮疹，心率120次/min，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，中上腹部压之不适，腹水征阴性，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。辅助检查示：心电图：窦性心律，ST-T变化；血常规示：WBC 19.83×109/L、N 0.524、EOS% 0.1%、RBC 2.09×1012/L、HGB 65 g/L、PLT 256×109/L。凝血四项示：PT 15.2 s 、INR 1.17、PT% 80.7%、APTT 24.90 s、FIB 1.92 g/L、TT 12.90 s；输血前8项(-)；肝功能：TB 21.6 μmol/L，ALB 21.6 g/L ALT 123.9 U/L，AST 172.7 U/L，余未见异常；肾功能(-)； GLu 9.98 mmol/L；心肌酶谱(-)；电解质(-)；CRP 41.4 mg/L，大便潜血(++++)。入院诊断为：(1)上消化道大出血，恙虫病？(2)冠心病。给予使用阿奇霉素0.5，静滴；输血，输注新鲜血浆、奥美拉唑、奥曲肽、还原性谷胱甘肽等对症处理。患者体温第2天恢复正常，未在出现呕血，大便于入院第3天转为正常颜色，10 d后痊愈出院，随访胃肠钡餐透视未见异常，1月无复发。

病例2 患者女，65岁。农民。住院号：282508。主诉半月前有田间劳作史，既往体质一般，无慢性胃炎、肝炎和长期非甾体抗炎药服用病史。因发热、腹胀、纳差2 d，黑便、呕血半天急诊入院，2 d前患者在无明显诱因下出现发热，最高体温达39.5℃左右，伴有明显畏寒、寒颤、浑身酸疼等。在当地诊所给予输液治疗(使用先锋霉素等)后，疗效不佳，并于半天前患者出现黑便，呕血3次，量约1 500 ml左右。入院体检：T：36.4℃,P 110次/min,R：22次/min,BP:79/50 mmHg。神清，精神差，急性病容，中度贫血貌，四肢湿冷，心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，脐旁见一黄豆大小焦痂，全身未见淋巴结肿大和皮疹，肝脾肋下未及，中上腹部压之不适，腹水征阴性，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。辅助检查示：心电图：窦性心律，正常范围心电图；血常规示：WBC19.52×109/L、N 0.351、EOS% 0.1%、RBC 2.36×1012/L、HGB65 g/L、PLT 142×109/L；凝血四项示：PT 15.6 s 、INR 1.21、PT% 75.5%、APTT 39.70 s、FIB 1.59 g/L、TT 12.30 s；大便潜血(+++)；输血前8项(-)；肝功能： ALB 20.8 g/L，ALT 298.7 U/L，AST 533.7 U/L，GGT 122.1 U/L；肾功能：Cre 84.1 μmol/L，Urea 9.79 mmol/L，UA 564.7 μmol/L；GLu 7.79 mmol/L；CRP 60.8 mg/L。入院后诊断为：上消化道大出血；恙虫病；失血性休克。经积极的输血、输血浆、抗休克、奥美拉唑、奥曲肽、还原性谷胱甘肽等药物应用，患者第2天发热就得到有效的控制，入院后再呕血1次，黑便3 d后消失。14 d后痊愈出院。随访1月无复发。

2 讨论

恙虫病是立克次体以恙螨幼虫为媒介叮咬人体引起的急性自然疫源性传染病，以高热、立克次体毒血症、皮肤焦痂及溃疡、皮疹和附近淋巴结肿大为主，常合并多脏器损害，临床表现复杂多样[4]，自2008年恙虫病首次在本地区流行以来，合并多脏器功能损害的病例比较多见，上消化道出血的病例发生率约2.5%[1]，但是合并上消化道大出血病例鲜有报道，上述2个病例参照中国疾病预防控制中心颁布的恙虫病诊断标准，同时结合治疗反应(使用阿奇霉素或喹诺酮类治疗24 h热退)进行临床诊断[5]。2名患者均是老年患者，农民，既往无胃炎、肝炎病史和长期服用非甾体类抗炎药，发病前半月均有田间劳作史，都是发热后在当地诊所给予青霉素、头孢菌素类等药物治疗后，临床疗效欠佳，并以黑便和呕血收住我科，入院后详细体格检查后发现特征性的体征，焦痂，按恙虫病合并上消化道大出血的诊断，给予阿奇霉素、输血、输注新鲜血浆、奥美拉唑、奥曲肽等药物应用后，发热很快得到有效的控制，活动性出血于72 h内得到有效的控制，随访无复发。

上消化道大出血大出血是临床上常见的急危重症，急性大出血的死亡率约10%，60岁以上的死亡率高于中青年人，约30%～50%。常见的原因为：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，占上消化道出血的80%～90%[6]。上述2名患者上消化道大出血诊断明确，均发生在恙虫病的病程中，由于患者没有慢性胃病病史、肝炎病史和长期使用非甾体类抗炎药病史，因此其出血考虑与恙虫病相关，究其原因可能包括：(1)恙虫病基本病理和发病机制使然，恙虫病东方体所释放的毒素是引起全身毒血症状和多脏器病变的主要因素，基本病理变化为全身的小血管炎，从而导致胃肠黏膜的炎症、渗出，病程进入第2周后，病情可以加重，少数患者可出现广泛的出血现象，如鼻出血、胃肠道出血等[7]。(2)恙虫病患者血小板减少。恙虫病合并血小板减少的病例较多，但尽管血小板多为中重度减少，出血倾向多不明显[8]，因此很难认定恙虫病消化道出血与血小板减少有关。(3)药物性胃黏膜损伤，因为发热，基层医疗人员一般都会给予非甾体类解热药或/糖皮质激素，因此不排除在未明确诊断的情况下使用了非甾体类解热药和糖皮质激素类药物，从而导致急性胃黏膜病变的可能性，从而导致上消化道大出血的发生。

总之，恙虫病合并上消化道大出血虽然少见，但仍有发生的可能，且临床过程较凶险，因此应予以高度重视，尤其是基层临床医师应提高对恙虫病的流行状况及诊断特点的了解，详细询问流行病学的相关情况，做到认真细致的体格检查如焦痂、溃疡等特征性临床表现，结合辅助检查并动态观察临床变化，尤其对多器官损害，高热且经头孢类抗生素治疗无效的患者，应高度怀疑恙虫病的诊断，避免上消化道大出血等类似严重并发症的发生[9]。尤其要避免在诊断不明确的情况下大量使用解热药和糖皮质激素，以免造成误诊和严重并发症。

[1] 李春玉,张学武,胡国启.安徽界首市41例恙虫病的临床分析[J].临床荟萃，2009,24(14):1258-1260.

[2] 韩明锋,程国玲,李秀勇，等.安徽省阜阳市恙虫病流行病学和临床特点分析及防治对策研究[J].安徽医学，2009，30(10):1219-1220.

[3] 王 晟.500例恙虫病并发症临床分析[J].中国热带医学杂志,2009,9(8)：1524.

[4] 曾传生,王建湘,向吉富.恙虫病并发多脏器损37例[J].中华传染病志，2001，19(5):314-315.

[5] 中国疾病预防控制中心.恙虫病预防控制技术指南(试行)[S].北京，2008.

[6] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1839-1843．

[7] 李兰娟，任 红.传染病学[M].第8版.北京卫生出版社，2013：140-144.

[8] 邹兰科.恙虫病多脏器损害76例临床分析[J].华夏医学,2011,24(4)：460-462.

[9] 胡国启，张 彦.安徽界首市2008年及2011年恙虫病临床诊治分析[J].安徽医药，2012，16(9)：1333-1334.

安徽省界首市人民医院 感染科，236500

张 彦(1980-)，男，安徽界首市人，主治医师，大学。

R513.2

A

1008-7044(2014)03-0254-02

2013-11-25)