移植物抗宿主病相关性重症干眼症继发角膜溃疡的护理体会

薛丽萍，罗鸿超

白血病行异基因外周血造血干细胞移植后常常会引起多种并发症。移植物抗宿主病(GVHD)是其中最严重、死亡率最高的疾病综合征，可以引起肝脏功能损害、皮肤病变，且很容易继发感染，严重危害患者的健康［1］。研究表明，除上述全身性的病变外，移植物抗宿主病还可引起眼部病变，其中干眼症发生率高达45% ～60%［2-3］。移植物抗宿主病相关的干眼症是一个将伴随患者终生的疾病，患者眼部不适感、干涩感，畏光及视物模糊，眼痛，角膜病变等，影响生活质量，严重的还可导致角膜溃疡［4］，甚至穿孔而失明［5］。即使干眼症的发现及时，前期的治疗有效，晚期的并发症也在所难免，因此恰当的护理措施和健康教育在本病的治疗中显得尤为重要，并且贯穿疾病的全程。在本病例中，笔者使用了多种治疗方案来治疗白血病行异基因外周血造血干细胞移植后引发的移植物抗宿主病相关的干眼症并继发角膜溃疡，取得了良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

患者，男，38岁，因双眼干，眼痛1月，加重伴畏光、视物模糊2周收入院。患者于7月前行异基因外周血造血干细胞移植。1月前始出现皮肤干燥、瘙痒、黄疸、肝功能损害，诊断为“移植物抗宿主病(皮肤、肝)”，给予“甲氨蝶呤、环孢素A”免疫移植

治疗后病情有缓解。入院检查:生命体征平稳，轻度贫血貌，全身皮肤轻度黄染，脸面部、胸前及腹部皮肤可见暗红色皮疹，伴瘙痒，口唇稍苍白，口腔黏膜可见苔鲜样变，生化检查提示有肝功能损害，余未见异常。眼科检查:双眼视力:右眼0.12，左眼0.10，双眼结膜充血+++，呈混合性，角膜水肿，角膜新生血管形成，左眼中央可见一浅层基质缺损区，内皮纹状皱褶，角膜荧光素钠染色可见大片着色。房闪(-)，瞳孔等圆居中，直径3 mm，对光反射存在，眼底无法窥入。双眼指测眼压正常，泪液分泌量检查:右眼为1 mm/5 min，左眼为1 mm/5 min。入院后局部给予抗炎、抗病毒，促进角膜修复，佩戴湿房镜以减少眼表水分的蒸发，并积极治疗原发疾病，维持化疗及抗排斥药全身和对症治疗10 d后稍有好转，但左眼溃疡灶仍未愈，为促进溃疡愈合，在局麻下行左眼角膜溃疡面羊膜覆盖术，术眼加压包扎。5 d后，羊膜脱落溶解，裂隙灯检查见左眼角膜溃疡已愈合，治疗18 d后好转出院。患者出院时眼干、眼痛、畏光症状缓解，视力明显提高，右眼0.3、左眼0.2，在滴用人工泪液眼药液后视力为:右眼0.8、左眼0.6。双眼结膜充血+，角膜无水肿，角膜染色可见细小密集黄染，新生血管消失。住院全程无角膜溃疡穿孔及继发感染发生。

2 护理

2.1 预防继发性感染 患者抵抗力差，干眼症及角膜溃疡，治疗和护理不当可能出现继发性眼部感染加重，继而出现角膜穿孔，甚至失明。为防止继发感染和保护患者，对患者采取了保护性隔离，将患者安置在单人病房。各项医疗护理操作严格按无菌原则执行，室内物品、地面、空气严格按照隔离病房的要求进行消毒和处理，减少探视次数，控制人员流量，由于消毒隔离措施得当，角膜溃疡治疗效果好，住院全程未出现角膜穿孔，无继发感染发生。

2.2 干眼症护理措施 患者原发疾病继发重症干眼症及角膜溃疡，眼部护理在此病的护理中尤为重要。(1)抗炎治疗:左氧氟沙星眼液滴双眼4次/d，妥布霉素地塞米松眼药液滴双眼4次/d。(2)促进角膜修复:重组人表面生长因子眼液滴双眼4次/d，小牛血去蛋白眼用凝胶涂双眼2次/d。(3)补充泪液:间断滴用无防腐剂的人工泪液以保持眼表的湿润。(4)增加眼部湿度:佩戴湿房眼罩，嘱患者每日配戴，以减少水分的蒸发。(5)减少泪液的蒸发和眼部的刺激:嘱患者尽量闭眼休息，减少眼睑反复闭合对角膜上皮的摩擦和损伤。(6)睑板腺按摩法:清洁睑缘后眼内滴表麻剂2～3滴，将涂有抗生素眼膏的HOTZ板的一端轻轻放入眼睑内，嘱患者向所按睑板腺相反的方向注视，用棉签顺睑板向睑缘处方向进行挤压按摩，将潴留于睑板腺导管内的分泌物挤出，按摩后取出HOTZ板，滴抗生素眼液，每周按摩3次，以此促进和恢复睑板腺的功能。(7)室内空气湿度适宜，相对湿度为60%，可使用加湿器，以保持空气的湿润。(8)熨目法可加快局部血液循环，促进腺体的分泌。协助并教会患者晨起后，先将双手互相摩擦，待手搓热后用手掌熨贴双眼(闭着眼睛)，反复3次后用食指、中指、无名指的指端轻轻地按压眼球，也可以旋转轻揉，20 s即可。通过按压眼睑，促进睑板腺分泌物的排出，保证泪膜的质量，还可促进眼部血液循环。由于护理措施得当，住院第10天时患者眼干、眼痛、畏光症状好转。泪液分泌量检查:右眼3 mm/5 min，左眼2 mm/5 min。

2.3 眼部观察及生命体征的监测 由于患者基础疾病，生化检查提示有肝功能损害和皮肤病变，故笔者在观察眼部症状的同时做好了对全身病情的观察，每日监测生命体征，血常规检查提示无明显异常，生化检查肝功能损害无加重，每日指测眼压未出现异常，未发生高眼压引起角膜溃疡处的角膜穿孔及继发性青光眼的发生。嘱患者穿松软棉质内衣，应勤换、勤洗，做好基础护理，保持床铺平整无屑，防止衣物、被服对皮肤的不良刺激，告知患者不可用手挠抓皮肤，每日观察皮肤情况并做好记录，嘱患者注意口腔清洁，每日用3%的碳酸氢钠溶液漱口1次/4 h，局部溃疡面用复方倍他米松撒布。经悉心护理全身皮肤无破溃及感染发生。

2.4 心理护理 患者病程漫长且痛苦，效果不理想，故有沉重的思想负担。眼局部的不适和视物模糊更让患者心理恐惧，笔者通过语言交流了解患者的生活需求，通过情绪和行为的观察掌握患者的心理状态，在日常护理中满足患者的生活需求，分次反复做好健康宣教，耐心讲解本病的常规治疗及注意事项、疾病的转归和预后等信息，交流中态度诚恳和蔼，语言温和可亲，语句通俗易懂，努力为患者提供安全、信任的就医环境，有效地缓解了患者焦虑和恐惧心理，使患者接受并很好地配合了手术，术后第5天，羊膜脱落溶解，裂隙灯检查见左眼角膜溃疡已愈合。

2.5 术眼护理 术眼加压包扎3 d，换药1次/d，换药时严格无菌操作，观察羊膜覆盖情况，指导患者卫生用眼，嘱患者不可过度挤眼及用手揉眼。换药后滴用妥布霉素地塞米松眼药液，涂小牛血去蛋白眼用凝胶后包扎术眼。术眼恢复好，无眼内炎，继发性青光眼的发生，术后第5天自述视物清晰，眼干、眼痛、畏光症状缓解。

2.6 饮食指导 术后1～3 d给予半流质饮食，不吃过硬的食物，多进食富含维生素A、蛋白质的食物如牛奶、鸡蛋、胡萝卜、韭菜、西红柿、豆制品类等。多食新鲜蔬菜水果，勿食辛辣刺激性强的食物。禁烟酒、浓茶、咖啡。

3 健康宣教

3.1 眼保健指导 移植物抗宿主病相关的干眼症是一种将伴随患者终生的疾病，告知患者做好预防措施是治疗干眼症的关键。嘱患者应长期佩戴湿房眼镜，以减少水分的蒸发，并在配戴期间，间断滴用无防腐剂的人工泪液以保持眼表的湿润。注意用眼卫生，保证充足的睡眠。坚持眼局部熨目法促进腺体的分泌。室内舒适温度为18～21℃，相对湿度为60%，如出现眼干、眼痛、视物模糊等及时就诊，以争取治疗时机。

3.2 用药指导 外周血造血干细胞移植术后患者需要终生维持化疗及抗排斥药全身治疗，需要患者的坚持和配合，因此，在住院期间、出院前，应反复向患者强调按医嘱长期服药的重要性，以强化患者对医嘱的依存性，不可随意更改所用药物的剂量或停用药物，以免发生病情波动或影响治疗效果。

4 做好出院指导

向患者及家属反复强调定期复诊的必要性，讲解并发症的常见症状，告知出院后门诊复查时间。注意用眼卫生，不揉眼和挤压眼部，避免剧烈运动，按时滴眼药水，坚持佩戴湿房眼镜。如眼部有磨擦感、分泌物多、眼红、眼痛、视力下降等情况随时就诊。避免强光刺激，少看电视，阅读时间不宜过长。

5 总结

移植物抗宿主病相关性干眼症的病因与泪腺的纤维化［6］、结膜杯状细胞的减少或消失相关［5］，因此治疗相当棘手。本患者眼部条件差，泪液分泌极少，且已伴有角膜溃疡，经治疗后角膜染色仍可见细小密集黄染，根据干眼临床诊疗专家共识(2013)的诊断标准［7］属重症干眼症，预后也较差，如果治疗不及时和护理措施不到位，很容易出现继发感染，角膜溃疡继发角膜穿孔，继发高眼压、青光眼甚至失明的可能。笔者积极治疗原发病的同时采取了多种干眼症的防护措施。治疗全程关注患者的心理并做好健康指导，既要让患者客观地估计预后，又要信任和配合医护人员，让患者和家属意识到坚持终生用药、按时复诊的重要性。使术后继发性高眼压、继发性青光、炎症反应等并发症能早发现、早处理。由于笔者采用了综合的治疗方案，病情观察全面仔细，护理措施得当，患者治疗满意，全程无感染及并发症的发生，眼部症状缓解，视力提高明显。

［1］Malta JB，Soonq HK，Shtein RM，et al.Treatment of ocular graftversus-host disease with topical cyclosporine 0.05%［J］.Comea，2010，29(12):1392-1396.

［2］Franklin RM，Kenyon KR，Tutschka PJ，et al.Ocular manifestations of graft-vs-host disease［J］.Ophthalmology，1983，90(1):4-13.

［3］Hirst LW，Jabs DA，Tutschka PJ，et al.The eye in bone marrow transplantation I.clinical study［J］.Arch Ophthalmol，1983，101(4):580-584.

［4］费文雷，陈家祺，杜欣，等.移植物抗宿主病相关的干眼病［J］.中华眼科杂志，2003，39(11):11.

［5］马燕，李明武，何燕玲.慢性移植物抗宿主病致双眼角膜穿孔一例［J］.中华眼科杂志，2012，48(1):1.

［6］Ban Y，Ogawa Y，Goto E，et al.Tear function and lipid layer alterations in dry eye patients with chronic graft-vs-host disease［J］.Eye，2009，23:202-208.

［7］中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识［J］.中华眼科杂志，2013，49(1):1.

(本文编辑:林永丽)