内外固定联合应用在恐怖三联征术后康复中的应用

杨勇，张少武，王福川，董云，郭锐，关浩，刘建敏，曹建明

（河北医科大学附属邢台市人民医院创伤骨科手外科，河北 邢台 054001）

内外固定联合应用在恐怖三联征术后康复中的应用

杨勇，张少武，王福川，董云，郭锐，关浩，刘建敏，曹建明

（河北医科大学附属邢台市人民医院创伤骨科手外科，河北 邢台 054001）

目的观察内外固定联合应用在恐怖三联征术后早期康复治疗中的效果。方法选取2009年8月至2012年6月邢台市人民医院收治的肘关节恐怖三联征患者13例，均采取切开复位内固定与铰链式外固定架相结合的方式进行固定，术后给予康复治疗，指导患者进行肘关节屈伸，前臂旋前、旋后锻炼。结果所有患者术后均一期愈合，无复发性脱位、无关节僵硬发生，1例出现肘关节异位骨化，但未对关节功能造成影响，MEPS评分优9例，良2例，可2例，优良率为84.6%。结论内外固定联合应用能提高肘关节恐怖三联征术后关节稳定性，有利于肘关节早期功能锻炼，降低肘关节恐怖三联征的致残率。

铰链式外固定架；内固定；肘关节恐怖三联征；康复

肘关节恐怖三联征(Terrible triad of the elbow)于1996年由Hotchkiss首先独立提出并命名，常见损伤原因为高处坠落伤或车祸伤[1]，目前对于恐怖三联征的定义概括为肘关节后脱位、桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折、内外侧副韧带断裂、屈伸肌总腱起点撕裂、肱肌损伤及软骨损伤等[2]，由于该损伤创伤模式复杂，保守治疗预后差，易导致复发性肘关节脱位，肘关节僵硬等并发症，目前多采用手术治疗，但采取何种方法，何时进行康复锻炼，目前仍有争议。为探讨恐怖三联征的治疗效果，我们采取铰链式外固定架外固定与切开复位内固定相结合的方式，在术后指导患者进行规律性的早期康复锻炼，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年8月至2012年6月邢台市人民医院收治的肘关节恐怖三联征患者13例，男性11例，女性2例，年龄22～51岁，平均34岁，高处坠落伤10例，车祸3例，均为闭合性损伤。采取切开复位与铰链式外固定架相结合的方式进行固定，术前均详细采集病史，查肘关节X线片及CT三维重建，并对骨折进行分型，制定手术方案。桡骨头分型依据Hotchkiss改良的Mason分类法[3]：均为Ⅳ型。尺骨冠状突骨折采用Regan及Morrey分型[4]：Ⅰ型骨折3例，Ⅱ型骨折6例，Ⅲ型骨折4例。

1.2 手术方法患者选择臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，屈肘关节并使前臂保持旋前位，参考Pugh等[5]的手术方案，采用肘关节内外侧联合入路，先行外侧入路，内固定修复桡骨头骨折，逐层修复关节囊及外侧副韧带等，再行内侧入路修复尺骨冠状突、内侧关节囊及尺侧副韧带等(所用微型钢板及螺钉由常州市康辉医疗器械有限公司生产)。待骨折及韧带均修复完毕并确认肘关节复位后，在C型臂定位下确认肘关节旋转中心，于肱骨中上段及尺骨下段置入Schanz钉，连接多功能铰链式外固定架(张家港市金兔医疗器械有限公司生产)，再次确认肘关节稳定性后，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

1.3.1 术后肘关节体位设置患者取平卧位，因早期肢体肿胀明显，屈曲角度过大容易造成伤口皮肤缝线切割，故将铰链式外固定架固定于屈肘30°位，并将垫子置于患侧腋下，保持肢体抬高，弹力绷带包扎整个上肢。

1.3.2 药物治疗术后常规应用抗生素1～3 d，并予七叶皂苷钠20 mg静点1次/d促进肿胀消退至术后7 d，吲哚美辛25 mg口服3次/d至术后4周，预防异位骨化。若疼痛明显可适当口服非甾体类止痛药物。

1.3.3 康复治疗(1)术后第1天开始即指导患者进行肘关节功能锻炼，1次/d，包括肘关节主动屈伸与前臂的旋转功能锻炼。肘关节做屈伸锻炼时，应为极度的的屈曲及伸直运动各一次，为避免患者锻炼时的过度疼痛，可渐进式的进行屈伸练习，持续时间在20～30 min。进行前臂的旋转功能锻炼时，先保持肘关节处于屈曲90°位，嘱患者双手各持笔一支，对比健侧肢体进行旋转功能练习一次，持续时间为10～20 min。(2)术后2～6周，每日2～3次主动功能锻炼。6周后，根据骨折愈合情况可进行肘关节轻度的抗阻练习。

2 结果

所有患者术后均一期愈合，未发生神经损伤情况，随访时间9～12个月，无复发性脱位或肘关节不稳发生，3例患者出现钉道感染，行外固定架拆除，并给予积极换药后治愈，1例于术后4个月出现肘关节轻度异位骨化，但未对关节活动造成影响，骨折愈合时间为8～20周。肘关节活动范围为10°～135°，前臂旋转范围旋前为50°～65°，旋后为50°～60°。肘关节功能采取Mayo肘关节功能评分[6](Mayo Elbow Performance Score，MEPS)进行评价，MEPS评分优9例，良2例，可2例，优良率为84.6%。

3 讨论

3.1 肘关节恐怖三联征的损伤特点肘关节是一个复合关节，由肱尺、肱桡关节及上尺桡关节共同构成，具备肘部的屈伸运动与前臂的旋转运动两大功能。屈曲为135°～150°，并可有5°～10°过伸，旋转功能由上尺桡关节完成，正常范围为旋前80°～90°，旋后80°～90°。恐怖三联征易导致肘关节的极度不稳定，近年来的研究证实，发生恐怖三联征后，随着关节的制动，韧带和关节囊将进入一高速的修复状态，虽然短期内恢复了肘关节的稳定性，但是此种情况下进行修复的关节囊和韧带的纤维排列是非定向的，而且是杂乱无章的，故而会导致关节功能丧失[7]。

3.2 内外固定联合应用的优势肘关节恐怖三联征的治疗目标是恢复肘关节的同心圆结构和稳定性，同时使肘关节在功能性活动范围内无痛活动[8]，我们所采用微型钢板厚度约1 mm，对关节活动干扰小，微型螺钉直径约2 mm，有利于小骨碎块的复位及固定，对于桡骨头、冠状突骨折起到了坚强固定的作用[9]，避免了冠突尖高度的丢失，对预防肘关节脱位起到了稳定作用。但单独应用仍需石膏固定肘关节，以防止肘关节屈伸锻炼过程中造成内固定失效。肱尺关节本身是一个近似于屈戌关节的结构，主要运动为屈伸运动，这就为应用铰链式外固定架固定术提供了基础。本组患者将内外固定相结合，切开复位恢复关节面形态后再连接外固定架，调节外固定架两活动臂的位置，可在直视状态下将关节牵开，既保证了关节面的良好对合，同时又中和了早期功能练习过程中肱尺、肱桡关节之间轴向压应力及剪切力，维持肱尺、肱桡关节的稳定性[10]。并且，此外固定架在前臂部是一个多向旋转的关节，运动时不对肘关节屈伸运动造成抵抗，此外还可进行前臂的旋前与旋后运动。在早期功能锻炼中，可使肘关节按照一定的方向做主被动的滑动和牵引，韧带和关节囊的胶原纤维排列也会顺应力学方向进行有序排列，从而改善了关节的活动度，同时，相应的肌肉肌腱、韧带和关节囊也在活动中受到牵拉，减少了粘连和挛缩的发生[11]，使肘部的韧带以及关节囊能够在定向，有序且持续不断的运动中愈合，可最大限度地恢复肘关节的屈伸功能及前臂的旋转功能。

3.3 康复锻炼的注意事项为避免肘关节僵硬的发生，术后早期的功能锻炼非常必要的。术后早期的被动屈伸锻炼加重了软组织损伤，这种不适当的关节活动可造成微损伤，是诱发异位骨化的重要因素。因此我们在术后康复锻炼时会指导患者进行主动的、循序渐进的进行锻炼，避免被动暴力牵伸。在患者活动到一定范围时常会感到疼痛，此时可暂停练习，待疼痛减轻后继续完成屈伸活动，一次功能练习的时间常持续20～30 min。在最初的两周，每天一次的功能练习即可达到效果。Morrey等[12]研究表明，肘部100°的屈伸和前臂100°的旋转(旋前50°及旋后50°)即可满足正常生活需要。本组患者经过治疗后，肘关节活动范围为10°～135°，前臂旋转范围旋前为50°～65°，旋后为50°～60°；肘关节MEPS评分优9例，良2例，可2例，优良率为84.6%。可见，内外固定联合应用治疗肘关节恐怖三联征治疗方案整体上符合肘关节的生物力学特点[13]，既对肘关节起到了良好的稳定作用，又能够在手术后能进行早期功能锻炼，促进肘部及前臂的功能恢复，明显降低了肘关节损伤的致残率，是一种切实可行的方法。

肘关节恐怖三联征的治疗最终目的是恢复肘关节的功能，所以，术前应认真仔细的病例分析，严格掌握手术适应证，术中注意关节稳定性的恢复，术后要注意患者的康复治疗，各个环节是相辅相承的，只有针对性的，个体化的治疗才能获得满意的疗效。

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[6]Ring D,Jupiter JB,Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg,2002,84A:547-551.

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R684

B

1003—6350（2014）17—2601—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1017

2013-11-28)

王福川。E-mail：wfc3286161@126.com