动机性访谈对食管贲门癌术后患者胃食管反流生存质量的影响

张海燕 朱希燕 张荣泽 李晓峰 付立萍

食管癌贲门癌切除术后胃食管反流是十分普遍的现象，也是影响食管癌贲门癌患者手术后生活质量的主要因素。动机性访谈(motivational lnterviewing，MI)是一种以患者为中心的咨询方式，着眼于改变患者的动机，以达到改变其行为的目的［1］。MI是由Miller和Rollnick在20世纪90年代初，根据治疗酒精依赖患者的经验建立起来的一种以患者为中心的访谈教育方法［2］。MI是一种以患者为中心的人际沟通方法，建立良好的护患关系，尊重患者思想和感情，应用个体化的沟通技巧和方法，营造友好的、支持性的干预环境，提高患者的以从性是 MI的核心思想［3，4］。在访谈教育的过程中，教育者主要通过挖掘和妥善处理患者行为改变过程中的矛盾情感，进而达到增强患者行为改变的内在动机［5］。MI的有效性最先是在醒酒和药物滥用的干预研究中得到证实，取得了较好的应用效果，但是在我国关于MI的应用到食管贲门癌术后患者胃食管反流未有报道。因此，我们将MI应用于食管贲门癌术后胃食管反流患者中，评估这种以患者为中心的教育模式在食管贲门癌术后胃食管反流患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象为选择2013年3月至2014年3月我科食管贲门癌术后胃食管反流的患者80例，男50例，女30例;年龄45～78岁;其中食管癌49例，贲门癌31例。入选标准:有返酸、烧心、胸骨后疼痛，病程＞1个月。采用随机数字表将研究对象分为对照组(40例)和干预组(40例)，2组在性别比、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭人均月收入、危险因素个数等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法:2组分别制定干预方法，连续4个月。患者为食管癌、贲门癌术后1月回科复查住院，收集基本资料并给予有反流症状的患者第1次面对面干预，以后每月1次，连续3个月进行干预，共4次。

1.2.2 干预组:干预组根据患者主要存在的引起胃食管反流症状及不良行为的问题制定MI干预计划，进行一对一干预护理措施每次30 min。第一次干预访谈者我们通过个体化的沟通技巧和方法与患者进行互动，尽快建立良好的相互信任的关系，了解患者引起反流存在的主要问题、饮食习惯、睡眠时采取卧位、药物治疗、个人爱好等。通过和患者、家属共同制定其长期坚持的干预措施计划，干预措施计划在住院期间进行实施。第二次干预措施，动机访谈者重点观察患者在家庭治疗的依从性和效果，并比较干预措施计划家庭治疗的可操作性，，以便能及时调整干预计划、评估访谈效果，及时表扬患者取得的成绩，帮助患者和家属增强信心。第三次干预和患者、家属探讨干预护理计划给患者带来的好处。第四次干预访谈者与患者、家属进行讨论4个月来的持续干预的措施，患者所发生的行为改变，以及患者胃食管反流症状的改善，鼓励长期坚持。

1.2.3 对照组:给予有食管贲门癌术后患者胃食管反流症状的患者常规的出院指导，睡眠时取半卧位，吃饭不易过饱、过快，要少量多餐，饭后要适量活动，定期复查，预防感冒。

1.2.4 评价方法:①患者一般资料:由课题组成员根据研究目的自行设计，包括姓名、性别、年龄、文化程度、职业、疾病类型、照顾者的文化程度与患者的关系、中途有无更换。②胃食管反流患者生存质量特异性量表:包括认知功能、躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能及反流症状情况6个维度，27个条目。采用Likert5级评分制，各维度计分之和总分0～135分。总分经过标准化处理后范围为0～100分，总分越高提示生存质量越低。

1.3 统计学分析 应用Stata 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 患者为中老年患者，姓名、性别、年龄、文化程度、职业、疾病类型、照顾者的文化程度与患者的关系、中途有无更换。2组在性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭人均月收入、危险因素个数等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 2组患者随访4个月，从表中我们可以看出MI对食管贲门癌患者术后并发症的影响，MI可以降低患者术后带来的不良反应。见表1。

表1 干预前后两组对食管贲门癌患者术后并发症的比较n=40，例

2.3 2组患者干预前后，自我管理水平和生存质量均有明显提高，MI组提高明显，相比对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组自我管理水平和生存质量评分比较n=40，分，±s

表2 2组自我管理水平和生存质量评分比较n=40，分，±s

项目 干预前MI 组 对照组干预后MI 组 对照组自我管理水平5.6 ±2.7 5.2 ±2.8 10.3 ±2.2 7.0 ±3.1生存质量66.3 ±7.3 60.8 ±7.3 77.2 ±4.8 62.5 ±4.4

3 讨论

3.1 MI在预防食管贲门癌术后胃食管反流方面的效果 本研究发现，MI与常规护理指导相比，同样具有改善患者抑郁、营养不良、便秘、腹泻的作用，特别对于误吸，MI更具有优势。胃食管反流是食管贲门癌患者术后比较常见的并发症［7］。我们知道，胃食管反流病是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一类症候群，它可分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和 Barrett食管三种类型［8］。张宏等［9］认为胃食管反流病的这三种类型是相互独立的，它们之间不转化或很少转化，但也有些学者则认为这三者之间可能有一定相关性。通过我们的研究发现，MI可以降低食管贲门癌患者术后胃食管反流的发生率(P＜0.05)，减少反流和误吸的发生。同时我们也发现，即使对于发生胃食管反流的病人，通过MI也可以在心理上给予患者指导，避免因知识的缺乏造成的焦虑和抑郁症状，增加患者对术后发生反流的原因知晓率，同时提高患者的家庭支持系统。同时，在研究中我们也发现，通过MI可以降低患者营养不良、腹泻、便秘的发生率。

3.2 实施MI过程中的患者在护理行为干预方面的存在的具体问题 通过动机性访谈我们发现患者主要存在的具体问题体现在患者认知、卧位、饮食、误吸4个方面。其中患者对食管贲门癌术后取半卧位有错误认识，不知道胃食管反流与体位的关系最为密切，不清楚夜间的胃食管反流对食管的损害最大;认为床头抬高20～30 cm或高枕卧位不舒服;不能做到餐后保持直立位或坐位。饮食方面的问题主要是:睡前进食;部分患者不能做到少量多餐，细嚼慢咽;不能避免高脂性、刺激性食物和过酸甜食品;有的患者做不到戒烟、戒酒。误吸方面:反流严重患者不能及时看医生，导致吸入性肺炎的发生。

3.3 MI对食管贲门癌患者术后自我管理水平和生活质量的影响 生活质量(Quality of Lif，简称QOL)，是对于人生活好坏程度的一个衡量标准，除了保持必要的物质条件和躯体健康以外，生活质量也取决于人们对于幸福、快乐、安全等的主观感受。在研究中显示通过MI能够明显增强患者自我水平，增加了患者在卧位、饮食、复查等行为发面的依从性，增加了患者对疾病的了解，减少了患者心理压力。因此MI是一种通过改变行为提高患者的自我管理水平的有效干预措施，能使患者更好地养成预防反流良好行为和生活习惯，，并使家属能为患者提供最佳照顾者。通过动机性访谈，患者在躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体生活治疗方面，均优于对照组。归结其原因我们认为主要是通过MI护理干预使患者及家属对疾病和手术有了更充分的认识，对于疾病和手术本身带了的不适感有了提前的心理准备。同时也能使患者更好地配合治疗和护理，使家属能为患者提供最佳照顾。通过动机性访谈使患者及早对自己的疾病有一个正确的认识，纠正患者不良的行为和生活习惯，避免了患者不能进入角色或患者的角色行为得不到家属理解与支持的现象。同时，良好的家庭支持系统能促进患者更好地配合治疗与护理，促进患者的整体功能更好地发挥和运转。

本研究表明，实施MI提高了家庭照顾者对食管癌、贲门癌术后出院患者的管理能力，明显降低了食管癌、贲门癌术后出院患者的并发症，降低了患者的反流症状，提高了患者的生活质量。

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3 李蒙，李婷，施秉银，等.动机性访谈在糖尿病教育中的应用.中华护理杂志，2012，47:187.

4 Miller WR，Rose GS.Toward a theory of motivational interviewing.Am Psychol，2009，64:527-537.

5 Miller WR，Rollnick S.Motivational interviewing:Preparing people for change.2nd ed.New York:Guilford Press，2002.52-70.

6 潘敦，陈辉，何颖.不同手术方式对贲门癌患者远期生活质量及营养状况的影响.西部医学，2013，10:1464-1466.

7 陶佳丽，朱海杭.胃食管反流病的研究进展.医学综述，2014，03:478-481.

8 Fass R，Ofman JJ.Gastroesophageal reflux disease should we adopt a new conceptual framework?Am J Gastroenterol，2002，97:1901-1909.

9 张宏.医学模式转变与医学生人文素质教育的思考.中国校外教育，2014，18:51