自拟杞远汤治疗缺血性卒中后轻度认知功能障碍临床观察

王永彬 王建坤 刘雪茹

脑血管疾病是神经系统的常见病和多发病，随着人口的老龄化，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的发病率呈逐年的上升趋势。并且脑卒中的患者有将近一半伴认知功能障碍，轻度认知功能障碍是患者脑功能高级损害的表现之一，不仅给社会和家庭带来沉重的负担，也严重影响患者的生活质量。有研究发现，如果发生卒中后认知功能障碍不能正确及时的得到处理，则有可能发展到卒中后痴呆，成为血管性认知障碍的一个亚型［1］，笔者采用养阴化痰法联合多奈哌齐治疗轻度认知功能障碍患者40例，观察患者认知功能的改善程度，为治疗脑卒中认知功能障碍积累更多临床经验，为以后的研究提供基础，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例患者选自2012年11月至2014年5月宁晋县人民医院神经内科住院患者，将72例患者随机分为2组，治疗组40例，男25例，女15例;年龄40～75岁，平均年龄(55.60 ±4.52)岁;合并糖尿病者15例，高血压者13例，高脂血者12例。对照组32例，其中男18例，女14例;年龄37～71岁，平均年龄(51.17±3.98)岁;合并糖尿病者12例，高血压者10例，高血脂者10例。2组患者年龄、性别比及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 中医的诊断标准采用国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》进行诊断［2］。西医诊断标准采用中华医学会全国第四届脑血管病学术会议上制定的《各类脑血管疾病诊断要点》［3］进行诊断。入选标准:符合以上两个诊断标准，均经 CT或MRI证实，首次发病;既往无精神疾病和癫痫病史，应用神经行为认知状态量表进行评定，结合临床判断确实存在轻度认知障碍;依从性强。排除标准:对中药过敏;昏迷患者;有心、肝、肾等多脏器功能损害;有智力障碍及精神疾病;依从性差。

1.3 治疗方法 对照组:进行神经内科的常规治疗，包括抗血小板聚集、营养神经、他汀稳定斑块和改善微循环等，在常规治疗的基础上口服多奈哌齐 (卫材中国药业有限公司，国药准字 H20050978)5 mg，每晚1次，睡前服用。观察组:在对照组的基础上再结合口服自拟杞远汤法治疗。枸杞30 g、山萸肉15 g、黄精15 g、麦冬 20 g、远志 12 g、石菖蒲 20 g、牡蛎(打碎先煎)15 g。随证加减:痰热盛者加浙贝、瓜蒌，气虚甚者加炒白术、党参，阴虚阳亢者加龟板，阴血虚者加酸枣仁、当归。水煎300 ml，分2次服用，早晚各1次。2组疗程均为12周。密切观察2组患者治疗前后认知功能改善情况，对比分析临床疗效。

1.4 评定方法 采用日常生活活动能力评分(ADL)、简明精神状态(MMSE)量表及神经行为认知状态(NCSE)量表于治疗前后进行评定。其中ADL包括基础性或躯体性日常生活活动和工具性日常生活活动。基础性日常生活活动包括进食、更衣、个人卫自理活动和转移、行走、上下楼梯等身体活动。工具性日常生活活动包括购物、炊事、洗衣、交通工具的使用、处理个人事务、休闲活动等。简明精神状态量表检查包含了计算能力、定向能力、识记能力、记忆能力、注意力及语言能力等几个方面。神经行为认知状态量表的项目包含了意识程度、专注能力、定向能力、语言能力(包括复述、理解及命名力三个方面)、记忆能力、空间结构能力、推理能力(类似性、判断能力)及计算能力等。

1.5 疗效标准 依照《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》［4］进行评定。疗效指数=(治疗后分数-治疗前分数)/治疗前分数 ×100%。显效:≥20%，有效:≥12%，无效:＜12%，恶化:≤－12%。

1.6 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验和单因素方差分析进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组总有效率为92.5%，对照组有效率为75%，2组之间对比差异性有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 组治疗前后NCSE MMSE ADL评分比较 2组治疗后NCSE、MMSE、ADL评分均明显改善，具有统计学意义(P＜0.05)。其中治疗组治疗后与对照组治疗比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后NCSE MMSE ADL评分比较 ±s

表2 2组治疗前后NCSE MMSE ADL评分比较 ±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与治疗组比较，#P ＜0.05

组别 时间NCSE MMSE ADL治疗组(n=40)治疗前34.27 ±12.46 14.52 ±8.56 30.24 ±14.98治疗后 45.23 ±11.37* 21.52 ±7.83* 74.78 ±20.43*对照组(n=32) 治疗前 34.82 ±14.26 15.09 ±7.65 29.62 ±19.36治疗后 40.14 ±12.36*#19.19 ±8.01*# 52.33 ±27.23*#

3 讨论

知功能由多个方面组成;记忆、计算、定向、机构能力、执行能力等。影响认知的因素也较多，包括社会因素、健康因素多方面。轻度认知功能障碍临床表现为记忆力、语言功能，注意力、执行功能、视空间结构功能或计算力的减退，在这些不同的认知领域中以记忆力减退是最主要也是最常见的临床表现，尤其是近期记忆力减退明显。临床影像学表现头颅磁共振成像检查显示海马、内嗅皮层萎缩明显，且海马萎缩的程度预示病程进展，海马萎缩的越明显发展为痴呆的可能性就越大。根据临床表现轻度认知功能障碍分为遗忘型和非遗忘型，前者最为多见，主要以记忆力减退为主，可伴或不伴其它认知功能障碍。认知功能障碍是缺血性脑卒中后常见的临床表现之一，轻度认知功能障碍向痴呆的年转化严重影响患者的全面康复及回归社会的能力，造成了极大的家庭及社会负担。有研究表明，有多项因素与脑卒中后认知功能障碍的发生有关:闹卒中发生的位置、病灶大小、病变是否在主侧半球、是否伴有高同型半胱氨酸血症、文化程度、各种合并症及年龄［5］。如果病变发生在大脑前部病变、多部位/大面积病变、有高同型半胱氨酸血症、左侧大脑半球病变、文化较低、有高血压/糖尿病等合并症、年龄较大者更容易发生认知功能障碍。

在《素问·调经论》记载有“血并于下，气并于上，乱而善忘”的观变，我们认为脑卒中后认知功能障碍在中医理论中比较符合“健忘、郁证及呆痴”等病的症状相符合，把病因定性为血瘀痰阻塞清窍，病位在髓海，病变的基础是髓海空虚，清窍不同为主;病理的为特点是由于脏腑气血亏虚，气机运不畅，而至瘀血痰浊内生，闭阻经脉，导致脑脉痹阻或血溢脑脉，使脑髓清窍失其所养，神机失用，不能意舍而发病属于因虚致实。临床上认为病机有多种学说，根据我们在临床观察所见以阴虚、痰淤为常见类型。我们采用山萸肉、麦冬、枸杞滋阴，养肝肾之阴，远志、菖蒲化痰开窍，龙骨重镇安神，以抑制肝阳，在此基础上根据临床具体情况进行加减。有研究表明，方中采用的黄精、枸杞子等药物含有的多糖成分能够间接提高乙酰胆碱含量［6］，枸杞子具有对抗自由基的作用，从而发挥改善认知障碍的作用［7］。

经过临床观察我们在常规治疗的基础上合用杞远汤治疗，患者在记忆、计算能力及社会生活能力方面取得了较满意的疗效。可提高卒中患者的康复效果。

1 李倬，范学文.盐酸多奈齐治疗卒中后认知功能障碍的疗效观察.宁夏医科大学学报，2009，31:338-340.

2 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行).北京中医药大学学报，1996，19:55-56.

3 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点(1995).中华神经科杂志，1996，29:379.

4 中国中医药学会内科分会延缓衰老专业委员会.血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准.中国老年学杂志，2001，21:329-331.

5 胡昔权.初发脑卒中后认知功能障碍的相关因素分析.中华医学杂志，2009，14::2920-2923.

6 梅全喜主编.简明实用中药药理手册.第1版.北京:人民卫生出版社，2010.337.

7 王荫华，白静，翁旭初，等.轻度认知障碍患者记忆力的功能磁共振研究.中国康复理论与实践，2004，10:132-135.