脑脊液细胞学呈混合细胞反应对结核性脑膜炎的临床价值

莎丽娅·那色尔，王展波，朱 沂，李红燕

(新疆维吾尔自治区人民医院神经内科，乌鲁木齐 830001)

随着肺结核在全球发病率的上升，结核性脑膜炎呈现出临床表现和脑脊液生化检查越来越不典型的特点，导致结核性脑膜炎的诊断难度增大，误诊率增加[1]。脑脊液细胞学是对脑脊液细胞的形态学研究，简便易行且对结核性脑膜炎诊断较敏感。本研究主要分析脑脊液细胞学呈混合细胞反应对结核性脑膜炎的临床价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2009年2月至2012年3月新疆维吾尔自治区人民医院收治的脑脊液细胞学检查呈混合细胞反应的患者121例，其中男76例、女45例，年龄29～71(35.4±6.0)岁，所有脑脊液标本均系住院患者的腰椎穿刺所得并经临床确诊。其中97例诊断为结核性脑膜炎，阳性率为80.1%(97/121)；8例诊断为病毒性脑膜炎，阳性率为4.1%(8/121)；化脓性脑膜炎11例，阳性率为6.6%(11/121)；免疫性炎症2例，阳性率为1.7%(2/121)；其他(偏头痛伴上呼吸道感染、继发性癫瘌)3例，阳性率为2.5%(3/121)。

1.2方法 常规腰椎穿刺，取脑脊液1 mL，30 min内用自然沉淀法制片待玻片自然干燥后行MGG(May-Grunwald-Giemsa)[2]染色(染液为珠海贝索生物技术有限公司生产)自然干燥，中性树胶封片。在OLYMPUS CX31型显微镜下观察脑脊液细胞情况，每张玻片全片观察(标准的镜检扫视法)，根据富氏计算法[2]计算出细胞数并统计分析。

2 结 果

2.1细胞学检测数据 所有脑脊液标本白细胞总数均有不同程度的升高。细胞数波动于(44.62～1498.81)×106L-1。97例呈混合细胞反应病例中有88例在入院后第1次[入院后第(1.3±2.2)日]脑脊液检查中出现混合细胞反应；8例病毒性脑膜炎于入院后第1周检查时呈现混合细胞反应；11例化脓性脑膜炎均在第2次(入院后第9和11日)检查时出现混合细胞反应；5例免疫性炎症及其他病例均在第2次(入院后第9和11日)检查时出现混合细胞反应。病毒性脑膜炎淋巴细胞数增多，而化脓性脑膜炎脑脊液细胞学检查呈白细胞总数及中性粒细胞比例在各类疾病中均最高，脑脊液细胞学呈混合细胞反应的病例及细胞分类见表1。

2.2临床表现 97例结核性脑膜炎中主诉为发热/畏寒/恶心/呕吐/咳痰/咯血者46例，主诉为头痛/头昏32例，意识障碍抽搐15例，其他还有肢体乏力、纳差等4例；单一主诉的只有9例；体征中有脑膜刺激征27例；锥体束损害14例，有结核病史或结核病接触史22例，诊断为颅外结核病31例。8例病毒性脑膜炎病前有呼吸道或消化道感染5例，病前出过水痘1例，发热6例，头痛头晕5例，抽搐1例；体征中有脑膜刺激征5例，锥体束损伤3例。11例化脓性脑膜炎第1次检查时均呈中性粒细胞反应。免疫性炎症及其他类疾病没有合并中枢神经系统感染的证据。

表1 脑脊液细胞学呈混合细胞反应的病例及细胞分类

表中数据为第1次出现混合细胞反应时的数据

3 讨 论

脑脊液是由各脑室的微血管丛产生并保持动态循环平衡的一种细胞外液，故脑脊液细胞学检查可视为对蛛网膜下腔的组织学活检[3]。健康人脑脊液中含有少量的白细胞，其主要来源于外周循环系统的CD4+T淋巴细胞，这是由于T细胞表达的细胞间黏附分子1与脑室脉络丛和蛛网膜下腔内的微静脉表达的P选择素相互作用，使T细胞迁入脑脊液中[4]。然而，当脑脊液中出现中性粒细胞时提示可能感染。

结核性脑膜炎的诊断金标准为在脑脊液中找到结核杆菌或培养出激活杆菌，但由于传统的脑脊液结核培养和抗酸染色方法灵敏度较低，往往很难从脑脊液中得到结核杆菌，故脑脊液细胞学检查具有重要的诊断价值。本研究97例结核性脑膜炎脑脊液外观微黄，透明或微浊，颅外结核病31例，占结核性脑膜炎病例的32%，提示颅外结核病仍是结核性脑膜炎重要的发病病因。本组研究显示结核性脑膜炎脑脊液细胞学检查呈现混和细胞反应且淋巴细胞较多的特点，与文献报道结果一致[5-6]。

本组研究病毒性脑膜炎8例，占总例数的4.1%，可见以淋巴细胞反应为主。镜下可见反应的淋巴细胞胞体增大，核染色疏松，胞膜边缘毛糙呈激活状态。随着病变好转，激活细胞比例下降接近正常。化脓性脑膜炎11例，占总例数的6.7%，脑脊液外观浑浊，化脓性脑膜炎脑脊液以中性粒细胞为主且早期呈中性粒细胞反应。本组研究发现，结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎均呈现细胞总数与淋巴细胞数高且相近的特点，因而仅凭脑脊液细胞学检查很难鉴别。这可能与本组大部分病例采集的数据均来自发病3 d内有关。

本组研究显示，免疫性炎症及其他类疾病显示细胞总数减少，呈混合细胞反应较少见；而结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎及化脓性脑膜炎细胞总数及中性粒细胞比例均增高，这是中枢神经系统感染疾病与免疫性炎症及其他类疾病最显著的区别。

综上所述，脑脊液细胞学呈混合细胞反应对结核性脑膜炎的诊断具有较高的敏感性，并且操作简便，出结果及时确切，患者经济负担较轻，设备易普及，特别适合基层医院开展。但在某些疾病中特异性较低，还应结合临床及应用免疫细胞化学等特殊染色方法以提高特异性[7]。

[1] Bajramovic N,Koluder N,Dautovic S,etal.Meningoencephalitis tuberculosis—primary isolation of resistant M.tuberculosis[J].Med Arh,2006,60(2):134-135.

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[4] Kivisakk P,Mahad DJ,Callahan MK,etal.Human cerebro-spinal fluid central memory CD4+T cells:evidence for traff-icking through choroid plex us and meninges via P-selectin[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2003,100(14):8389-8394.

[5] 王丙聚,冯国栋,杨毅宁.37例培养阳性结核性脑膜脑炎脑脊液细胞学动态分析[J].中华神经疾病杂志,2012,11(5):448-451.

[6] 郑书恭，吴钧俊，李哲.结核性脑膜炎脑脊液细胞学动态观察的临床意义[J].中国现代医生，2012，50(24)：135-136.

[7] Perni P,Calabrese M,Ranzato F,etal.Cerebrospinal fluid examination in the differential diagnosis of inflammatory myelopathies[J].Neurol Sci,2001,22(Supp1 2):65-67.