移植肾功能延迟恢复的护理

陈静（天津市第一中心医院器官移植中心，天津300192）

移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）是指肾移植术后第1周内需要血液透析，或虽然未恢复血液透析，但术后第7天血清肌酐（SCr）大于 400 μmol//L［1］。尽管这一概念近年来仍存在争议，但人们已经认识到DGF是肾移植术后一种严重的并发症，发生率在20%左右，能增加急性排斥的发生率，影响人/肾存活时间，延长住院时间等，严重影响移植效果［2］。其主要原因是急性肾小管坏死（ATN）、急性排斥反应（acute rejection，AR）、环孢素A（CsA）肾中毒等。天津市第一中心医院2013年1月至2013年12月290例同种异体肾移植中47例发生DGF，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者290例，发生DGF 47例，男性29例，女性18例，年龄9～65岁。供受者ABO血型相同，淋巴毒性试验均低于10%，人类白细胞抗原（HLA）结果相容性好。术后均采用泼尼松（Pred）+CsA+吗替麦考酚酯（MMF）三联免疫抑制剂治疗。

1.2 诊断标准

以肾移植术后第1周内需要血液透析，或者虽未恢复血液透析，但在术后第七天SCr仍大于400 μmol/L作为诊断标准。通过彩色多普勒、微针穿刺病理组织活检等做出病因学诊断。

1.3 治疗

本组患者无尿持续时间最短5天，最长23天。恢复透析者36例，其中腹膜透析13例（8例因腹膜透析效果不佳改为血液透析），血液透析23例，每周3次。术后早期肾功能异常者停用CsA，换为他克莫司（FK506）抗排斥治疗，初始剂量为0.05～0.10 mg/（kg·d）。发生AR时采用甲泼尼龙（MP）0.5 g/d冲击，连续3天，耐激素者加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 0.5～1.0 g/d静脉滴注（静滴），持续5～7天，部分患者用抗CD3单克隆抗体5 mg/d，静滴7天。

1.4 转归

经血液透析和综合治疗，44例患者尿量增多，肾功能恢复正常，痊愈出院，3例患者经积极治疗后无效，经彩色多普勒超声检查示移植肾无血流，行移植肾切除术。

2 护 理

2.1 严格控制出入量，维持水电解质平衡

严密的病情观察，对肾移植术后出现DGF的患者十分重要。应准确记录出入量，观察每小时尿量，同时注意尿液的性质、颜色。量出为入，防止水钠潴留引起急性左心衰竭、肺水肿等严重并发症。还应注意血压、体温、脉搏、呼吸、面色、神志的观察，保证移植肾灌注良好，但切忌血压过高导致脑出血等并发症。注意伤口引流液的观察，如果每小时在200 ml以上，应报告医生处理。每日监测肾功能、生化，防止水电解质平衡紊乱，观察肾功能恢复的情况，高度警惕高血钾的发生。

2.2 正确服用免疫抑制

DGF的治疗关键主要在免疫抑制剂的调整，由于CsA的肾毒性可引起DGF，应经常监测CsA的血药浓度，及时调整用药，严格掌握给药的时间、剂量以及方法，防止CsA中毒。发生ATN时免疫抑制剂从CsA转换到FK506也有利于ATN 的恢复及减少急性排斥反应的发生［3］。

2.3 预防感染

肾移植患者由于手术创伤大，术后应用大剂量免疫抑制剂，抵抗力下降，感染的危险性增加，易导致细菌、真菌和病毒感染，其中包括巨细胞病毒感染等严重并发症，可危及患者生命。因此应采取保护性隔离，将患者单独置一房间，每天用紫外线空气消毒，0.1%过氧乙酸擦拭室内一切物品，用含氯制剂拖地。医护人员进出病房严格遵守消毒隔离原则，进行各项操作时严格遵守无菌制度。患者外出透析时注意保暖，并戴上口罩帽子。在加强基础护理的同时强化防护措施，避免交叉感染和自身感染。保持伤口敷料干燥，防止敷料脱落，有渗血、渗液要及时更换。保持各引流管道通畅，每天更换引流袋，每日用安尔碘黏膜消毒剂清洁尿道口2次，防止尿路感染。

2.4 合理膳食

患者恢复血液透析，饮食方面应给予高热量、优质蛋白质(如瘦肉、鱼、蛋及牛奶等)、富含多种维生素饮食，注意营养均衡。

2.5 加强血液透析的护理和维持血压稳定

患者恢复血液透析后，在透析的过程中应注意血压的变化。有文献表明，肾移植术后透析防止低血压性休克的发生，对提高DGF患者透析治疗效果很重要［4］。对于透析前血压偏低者，采用输入新鲜血液或白蛋白预充透析器，也可使用多巴胺静脉点滴维持血压。另外，透析中抗凝剂使用不当，易造成出血，也可引起移植肾动脉栓塞。因此透析时应注意患者面色、意识的变化，经常巡视，观察穿刺处有无渗血，管道有无脱落、打折。透析完毕后，穿刺处加压包扎，动脉处6～8小时取除，静脉处30 分钟后取除，并注意肢端血液循环及穿刺处有无渗出。

2.6 正确评估患者心理状态，善于发现心理问题

患者行肾移植术前已经采取了多种治疗方案，病程长，病情迁延不愈，对肾移植术抱有很大的希望，所以对肾移植术后出现DGF难以接受，产生焦虑、恐惧的心理。更有甚者对治疗丧失了信心，甚至有轻生的念头。护士应当注重患者的心理状态，加强心理干预。首先是知情告知和释疑，告知病情、化验等，进行解释性心理治疗，使患者的心理保持相对稳定。其次是缓解悲观的心理，多举一些治疗成功的病例，邀请治疗成功者现身说法，缓解和消除恐惧和绝望心理，充分发挥主观能动性，积极配合治疗。另外，亲情支持此时也显得尤为重要。有家属在精神上的安慰，可使患者获得战胜疾病的信心和力量。做好患者家属的思想工作，家庭成员感情融洽、细心照料、经济支持是患者康复的重要条件［5］。

3 讨 论

DGF影响移植肾的长期存活。美国器官分配网络（UNOS）的资料显示，在未出现急性排斥的情况下，DGF使移植肾的1年存活率从91%降至75%，移植肾半寿期从12.9年降至8.0年；术后6个月内出现急性排斥的病例中，DGF使移植肾半寿期从9.4年降至6.2年；DGF本身还能明显增加急性排斥的发生率［1］。国外报道尸体肾移植中DGF的发生率为20%～50%，国内也高达10%～20%。一旦发生DGF，提倡及早通过肾穿刺病理活检及其他辅助检查明确病因，积极采取综合措施防止和治疗其他并发症，在规律血液透析的基础上，针对不同的病因采用不同的治疗方法［6］。治疗过程中，完善各项护理措施，使患者安全、稳定地度过这一时期，以提高移植肾功能的恢复率。