46例老年肾移植患者疗效评价

魏秀举，马韬（山西省大同市第三人民医院，山西 大同 037008）

高龄终末期肾病患者全身系统功能逐渐退化，术前往往合并多个系统疾病。肾移植手术创伤、免疫抑制剂的不良反应以及术后免疫抑制状态等因素，常使并发症的处理更为困难，有些并发症病情加剧；而并发症也常影响抗排斥用药，增加术后并发症，影响到移植肾功能恢复。故肾移植术后并发症的早期诊断与治疗非常重要［1-2］。为探讨老年肾移植患者疗效，对本院1998年9月至2010年6月46例60岁以上肾移植患者的资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组46例，男性29例，女性17例，年龄60～71岁，平均68.5岁，均为首次接受肾移植者。原发疾病种类：慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病8例，高血压肾病5例，多囊肾1例；移植前经血液透析8个月～9年。供肾者年龄19～29岁，移植肾多支动脉2例，热缺血时间6～12分钟，冷缺血时间5～16小时，组织配型均为ABO同型血，人类白细胞抗原（HLA）配型4例5个抗原结合、8例3个抗原结合。所有患者补体依赖淋巴细胞毒交叉配型试验（CDC）均为1%～5%，群体反应性抗体（PRA）均为阴性。术中采用肾动脉与髂内动脉端端吻合10例，肾动脉与髂外动脉端侧连续吻合36例。

1.2 免疫抑制措施

1998年至2005年，患者采用泼尼松（Pre）、新山地明（环孢素A，CsA）及吗替麦考酚酯（MMF）三联免疫抑制剂治疗（20例）。术前24小时内口服新山地明8 mg/kg，泼尼松术前24小时口服80 mg，MMF 24小时内口服1 500 mg，术前静脉滴注甲泼尼龙1 000 mg、环磷酰胺100 mg；术后6天内常规使用甲泼尼龙，1～2天用750 mg，3～4天用500 mg，5～6天用250 mg；1～3天用环磷酰胺100 mg，然后停用。从术后2天开始，口服MMF 1 500 mg/d，6个月后改为1 000 mg/d；术后3天开始口服CsA，16例患者从6 mg/kg开始，4例患者从5 mg/kg开始。术后7天开始口服泼尼松40 mg/d，每日减5 mg，直至20 mg/d维持。

2005年至2010年，患者采用甲泼尼龙（MP）、他克莫司（FK506）以及MMF三联免疫抑制剂治疗（26例）。术前进行免疫诱导，24小时内口服FK506 0.15 mg/kg、MMF 2 250 mg、甲泼尼龙片64 mg。术中静脉滴注舒莱（注射用巴利昔单抗）20 mg，甲泼尼龙750 mg。术后静脉使用甲泼尼龙，1天750 mg，2天500 mg，3天500 mg；4天改为口服甲泼尼龙片32 mg/d，逐日递减4～8 mg维持。术后2天口服MMF 1 500 mg/d。术后3天开始口服FK506，从0.1 mg/kg的剂量开始。

2 结 果

46例老年肾移植患者中，有9例发生急性排斥反应（AR），占19.6%，分别在术后2、3、5天开始出现少尿，5例经甲泼尼龙冲击治疗后逆转，2例经静脉滴注抗人T细胞猪免疫球蛋白（ALG）后逆转，1例静脉滴注抗人T细胞兔免疫球蛋白（ATG）后好转，1例导致移植肾失功；其中3例（6.5%）死于心力衰竭，其余人肾均健康成活。术后发生并发症12例，4例肺部感染，4例尿路感染，上呼吸道感染3例，疱疹病毒感染1例，经抗感染、抗病毒治疗好转。随访期间3例发生慢性移植肾病，其中2例曾发生AR。

3 讨 论

60岁以上尿毒症患者由于对严重感染缺乏耐受，并潜在着随年龄增长而多发的心血管疾病，既往被定为肾移植相对禁忌证。近年来，随着新型免疫抑制剂的应用，不少老年尿毒症患者已能接受肾移植手术，并取得较满意的结果。Schulak等［3］报道一组60岁以上的患者肾移植术后3年，人、肾存活率为79%及71%，本组人、肾存活率与文献报道相似。说明60岁以上的老年尿毒症患者可以安全成功地接受肾移植，并取得理想的效果。患者年龄大于60岁已不再被视为肾移植的绝对禁忌证［4］。

3.1 移植失败的原因

老年患者肾移植术后并发症多［5］，常导致肾移植失败及患者死亡。Basu等［6］分析老年肾移植受者死亡的原因，感染占30%～70%，心血管并发症占8%～58%，恶性肿瘤占13%～16%，消化道出血占16%，糖尿病占27%。Velez等［7］报道71%的老年肾移植患者死于感染，且90%发生于术后6个月内。由于老年患者体质差，加之大剂量免疫抑制剂的应用，术后易发生感染，常见的感染部位是呼吸道、泌尿道及口腔［8］。老年患者术后感染发生率较高，以肺部感染为主，尿路感染也占一定比例。感染及心血管并发症是导致患者死亡的最主要原因。冠心病进展快，转归较差，易致心力衰竭。预防心血管疾病和重症感染，以减少带肾死亡，有助于提高肾移植效果。

3.2 提高人、肾存活率的体会

3.2.1 改善患者的术前全身状况

老年尿毒症患者心血管疾病、呼吸系统感染、糖尿病等发病率高，机体耐受差，术前要充分纠正，要有充分透析时间及透析质量，纠正贫血以应用促红细胞生成素为主，并能改善心功能。由于术后免疫抑制剂长期应用易并发感染，对术前感染，包括细菌、真菌、巨细胞病毒及肝炎病毒的检查尤为重要，感染者必须予以控制。我们认为，在术前一定要对受体进行认真严格地诊断性筛查，以确定患者其他器官有无严重病变、功能状态如何、有无其他的高危致病因素。术前根据筛查结果给予充分透析、增加营养、控制感染、调整心、肺功能、积极治疗原发病等治疗，争取在移植前控制潜在的高危致病因素［9］，达到严格筛查标准后，方可行肾移植手术。

3.2.2 合理使用免疫抑制剂

免疫抑制剂是保证移植肾不发生排斥反应的关键因素，在70年代以及80年代初期，免疫抑制剂主要是硫唑嘌呤加类固醇，急性排斥反应发生率高，1985年以后，CsA的广泛使用，使人、肾的存活率大大提高。90年代以后，MMF（骁悉）的出现，从而使人、肾1年存活率达到95%左右。潘晓鸣等［10］研究显示，早期低剂量CsA、MMF和激素的三联免疫抑制方案并不增加肾移植术后早期急性排斥反应的发生率，可降低患者感染发生率和病死率。MMF和激素的由于CsA副作用大，其主要在肝脏由肝内质网及细胞色素P450酶系代谢。而P450酶系活性个体差异较大，老年肾移植患者由于肝细胞数量减少，肝细胞萎缩变性，门脉和胆管周围纤维严重变性，肝血流量减少，肝脏中P450酶活性下降，使CsA在体内代谢下降，药物容易在体内蓄积，导致CsA浓度在血液中增加；尤其用量大时，更为明显。而老年患者的生理特点决定了药物在机体内代谢缓慢，且免疫功能低下、抵抗力差，当合用MMF时我们将CsA起始量定为5～6 mg/kg，这样减轻了CsA的肝素毒性［11］。2005年后，术后使用FK506等肝毒性小的免疫抑制剂，同时加用护肝药物，严密监测药物浓度和肝功能，获得了较好的肾移植效果。高龄患者AR发生率较低［12］，本研究中，在临床应用FK506、MMF等药物后，AR发生率为19.6%。应用免疫抑制剂还会引起高血糖，据报道FK506在成人导致糖尿病的发生率为10%～20%，高于CsA（2.1%～4.0%），高血糖是引起心血管疾病的独立危险因素，应积极治疗。

3.3 术后定期随访

正确的术后随访、免疫抑制剂的调整与肾移植患者是否能够长期存活息息相关［13］。肾移植患者应定期随访，术后3个月内每2周查一次肾功能、尿常规、血常规、血生化及血糖，同时定期查CsA或FK506的血药浓度，以调整CsA或FK506的用量［14］。总之，建立完整的术后定期随访制度，指导患者观察排斥反应的先兆，纠正自行减药以至停药的现象，保证CsA或FK506长期合理使用是患者存活率提高的关键因素。目前，许多学者都倾向于把胱抑素C作为临床评估肾小球滤过率的更加快速和精确的指标，特别在肾移植术后随访中有较大意义［15］。由于CsA具有生物利用度和药物动力学的个体差异及同一个体在不同时期的差异性很大，不同患者对CsA的敏感性和耐受性也存在一定的区别［16］。因此，老年肾移植术后应及早监测CsA或FK506的血药浓度，以防止免疫过度、不足和药物毒性，从而提高移植肾及受者的长期存活率。