2型糖尿病合并成人Still病一例并文献复习

李智明，刘婷婷，闻智鸣

（中南大学湘雅医学院附属海口医院内分泌科，海南 海口 570208）

·短篇报道·

2型糖尿病合并成人Still病一例并文献复习

李智明，刘婷婷，闻智鸣

（中南大学湘雅医学院附属海口医院内分泌科，海南 海口 570208）

2型糖尿病；成人still病；肺炎；诊断

2型糖尿病患病率在我国已经达到空前高度，根据我国2010年的流行病学调查资料显示18岁以上成年人的糖尿病患病率已经高达11.6%[1]，随之与2型糖尿病合并的疾病越来越多。成人Still病(Adult onset still's disease，AOSD)是一种少见的病因不明的系统性炎性疾病，1995年法国的一项流行病学调查结果显示AOSD发病率0.16/10万[2]。该病临床表现复杂多样，以发热、皮疹、关节痛为主要临床为表现和体征，外周血中以明显的白细胞计数增多为实验室特征[3]。我科收治的1例成人Still病例仅以外周血白细胞和血小板计数明显增多为主症，无上述主要临床表现，现结合文献探讨成人Still病的诊治方法。

1 病例简介

患者为69岁的女性，退休人员，因“发现血糖升高8年，头晕、乏力半个月”于2013年10月14日入院。患者8年前体检发现空腹静脉血糖7.5 mmol/L，不定期监测空腹血糖波动于7～8 mmol/L，无“三多一少”症状，长期自购“药物”控制血糖，未接受正规诊治。患者半月前自西藏旅游回来后开始出现头晕、四肢乏力，偶有全身肌肉酸痛，为进一步诊治拟“2型糖尿病，糖尿病周围神经病变”收入内分泌科。既往否认“肝炎、结核病”等传染病；出生于海南，半月前去西藏旅游，否认近期与麻疹、水痘人群密切接触，否认蚊虫叮咬史。入院查体：体温36.9℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压110/80mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发育正常，神志清楚，全身无皮疹及淋巴结肿大，咽无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱无畸形，四肢关节无肿胀。实验室查血常规：白细胞(WBC)23.93×109/L，中性粒细胞百分比(N)86%，红细胞(RBC)3.86×1012/L，血小板(PLT)665×109/L，血红蛋白(HGB)111 g/L；尿常规：糖+++，大便常规正常；空腹血糖(FPG)9.16 mmol/L，白蛋白(ALB)19 g/L，球蛋白(GLB)34 g/L，电解质、肾功能、肝功能、心肌酶谱和血脂基本正常，凝血酶原时间(PT)12.7 s，国际标准化比值(INR)1.09，纤维蛋白原(FIB)5.64g/L，活化部分凝血酶时间(APPT)34.6 s，凝血酶时间(TT)17.8 s，C3 0.86 g/L，C4 0.25 g/L，免疫球蛋白A(IgA)3.08 g/L，免疫球蛋白G(IgG)15.26 g/L，免疫球蛋白M(IgM)0.59 g/L；乙肝病毒各项抗原和抗体均阴性，丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病均阴性，结核杆菌感染相关性38 KDa蛋白质抗原和LAM脂阿拉伯甘露聚糖抗体均阳性；肥达氏+外斐氏试验阴性；血沉(ESR)84.4 mm/h，C反应蛋白(CRP)266.81 mg/L，抗链球菌溶血素“O”(ASO)46 U/L，类风湿因子(RF) 1.9 U/L，抗核抗体、抗核提取物抗体(ds-DNA，SSA抗体，SSB抗体等抗体)测定均阴性；肿瘤相关抗原测定未见异常；血清铁蛋白>934.39 ng/ml，降钙素原(PCT)0.214 ng/ml；2次血细菌培养均无需氧或厌氧菌生长。外周血分析：三系均未见幼稚细胞，部分粒细胞浆出现颗粒增粗现象，红细胞部分大小不等，中心淡染区浅染，血小板分布可见，偶见大血小板；骨髓涂片提示：骨髓增生活跃；粒系、红系、巨核系均增生，其中部分粒细胞核质疏松，胞浆颗粒增粗；部分晚幼红细胞核固缩，部分成熟红细胞大小不等，中心淡染区扩大；血小板可见成堆分布。心电图示窦性心动过速，心律106次/min；胸部CT扫描示左肺下叶后基底段局限性炎症，右侧胸腔少量积液；腹部+泌尿系彩超、心脏彩超均未见异常；头颅MR扫描可见脑内多发腔隙性脑梗塞，老年性脑萎缩；肌电图提示上下肢周围神经感觉和运动纤维传导速度减慢。入院后予胰岛素控制血糖、抗血小板聚集、营养等对症治疗。入院第3天患者开始发热，予物理降温和酚咖片对症处理，仍反复发热，最高体温达38.2℃，根据胸部CT扫描提示考虑存在肺部感染，予哌拉西林钠他唑巴坦钠加盐酸左氧氟沙星抗感染治疗3 d，患者每日体温波动于37.7℃～38.2℃，并伴有肌肉酸痛，复查血常规WBC 41.10×109/L，N 89%，RBC 3.66×1012/L，PLT775.00×109/L。结合已有临床资料考虑患者同时合并成人Still病，更改治疗方案为甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg/d×5 d静滴，此后激素逐渐减量，并加用甲氨蝶呤片10 mg/周，抗生素调整为头孢唑肟钠1 g/q8h感染治疗。患者体温迅速恢复正常，肌肉酸痛缓解，外周血白细胞、中性粒比和血小板逐渐减低，用药20 d后复查血常规WBC 11.69×109/L，N 76%，RBC 3.71×1012/L，PLT 405.00×109/L，ESR 30.5 mm/h，血清铁蛋白443.47 ng/ml，肌肉酸痛缓解；停用抗生素，口服甲泼尼龙片8 mg/d，继续口服甲氨蝶呤片，给予办理出院。出院诊断：(1)2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；(2)成人Still病；(3)左下肺炎？(4)多发腔隙性脑梗塞。出院后1个月复查外周血N 65%，WBC 8.10×109/L，RBC 3.76×1012/L，PLT 401.00×109/L，停服糖皮质激素，仅服用甲氨蝶呤维持治疗。

2 讨论

既往本病被称为亚急性败血症，是一种非感染性的自身免疫性疾病，1992年日本提出了Yamaguchi诊断标准，主要条件包括：①发热(大于39℃并持续1周以上)；②关节痛(持续2周以上)；③典型皮疹；④白细胞增高≥10×109/L。次要条件包括：①咽痛；②淋巴结病和/或脾肿大；③肝功能异常；④要求类风湿因子和抗核抗体阴性，符合上述5项条件(至少含2项主要条件)，排除感染性疾病及恶性肿瘤和其他风湿病可诊断，其敏感性为92.1%、特异性为96.2%[4]。2002年Fautrel等[5]又提出新的诊断标准，包括主要条件：①高热≥39℃；②关节疼痛；③一过性皮肤红斑；④咽炎；⑤中性粒细胞≥80%；⑥糖基化铁蛋白≤20%。次要条件：①皮肤斑丘疹；②血白细胞≥10×109/L。符合4个主要条件或3个主要条件及2个次要条件则可诊断，无需排除其他疾病，其敏感性80.16%，特异性98.15%。自首例Still病被报道至今30余年，AOSD目前仍无特异性诊断方法，目前国内外主要公认的标准为Yamaguchi标准[6]。

本病例以“头晕、乏力和肌肉酸痛”为主诉就诊，入院后查体最高体温38.2℃，无皮疹、咽痛、关节疼痛、肝损伤、淋巴结或脾脏增大，实验室检查以CRP、ESR、血清铁蛋白、PLT、WBC、N%升高为主要特点，肺部CT提示肺部炎症改变。结合患者糖尿病病史8年且未接受过规范降糖治疗，入院前曾到高原区旅游，诊断考虑肺炎，开始使用青霉素类抗菌素治疗，治疗3 d，患者临床症状无缓解，外周血白细胞和血小板计数不断增多，不支持肺炎的诊断。进一步行血培养、外周血涂片、骨髓涂片、肿瘤标志物测定、抗核抗体及抗核提取物抗体等检测，排除了结核、脓毒血症、风湿免疫病、肿瘤、血液病、高原病等，诊断考虑为2型糖尿病合并AOSD，开始使用激素冲击加免疫抑制剂治疗，患者病情迅速发生好转，症状逐渐缓解，CRP、ESR、血清铁蛋白、PLT、WBC、N%逐渐恢复正常，进一步支持AOSD诊断。AOSD常合并其他器官损害(如肝、肾、骨髓)，但是肺损害并不常见[7]。AOSD临床上极易与感染性疾病、风湿免疫性疾病、肿瘤和高原病相混淆，在诊断有困难时可考虑使用逆向思维方法，尽早明确诊断，使患者早日得到正确治疗。

AOSD的诊断缺乏特异性指标，对可疑患者需行血清铁蛋白、细胞因子和免疫细胞、血液学、病原学等实验室检查。近来血清铁蛋白作为AOSD的诊断和其活动性标志物受到广泛关注。有学者报道，接近70%的AOSD患者有高铁蛋白血症，多数研究认为，铁蛋白如果超过1 000 ng/ml(即正常上限的5倍)则提示AOSD[6]。在AOSD诊断中比铁蛋白更具有特异性的指标是铁蛋白的糖基化部分。研究表明，糖基化铁蛋白低于20%作为诊断AOSD的指标，敏感性是78%，特异性达64%。联合血清铁蛋白1000 ng/ml及糖基化铁蛋白两个指标诊断AOSD，其特异性高达93%，敏感性为43%[8]。本院未开展糖基化铁蛋白项目，本病例发热3 d血清铁蛋白>934.39 ng/m，后随着病情的好转逐渐降至443.47 ng/ml，进一步验证血清铁蛋白是判断疾病活动情况的良好指标。目前AOSD仍是排他性的诊断，这种诊断方法费时费力，期待更加特异性的指标被发现。

[1]Ning G,Bloomgarden Z.Diabetes in China:Prevalence,diagnosis, and control[J].J Diabetes,2013,5(4):372.

[2]Magadur-Joly G,Billaud E,Barrier JH,et al.Epidemiology of adult Still's disease:estimate of the incidence by a retrospective study in west France[J].Ann Rheum Dis,54(7):587-590.

[3]Bagnari V,Colina M,Ciancio G,et al.adult-onset Still disease[J]. Rheumatol Int,2010,30(7):855-862.

[4]Yamaguchi M,Otha A,Tsunematsu T,et al.Preliminary criteria for classification of adult onset Still's disease[J].J Rheumatol,1992,19 (3):424-430.

[5]Fautrel B,Zing E,Golmard JL,et al.Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset Still disease[J].Medicine,2002,81 (3):194-200.

[6]王臻,姜林娣.4种成人Still病诊断标准的临床验证[J].复旦学报(医学版),2010,37(5):552-554.

[7]Hanxiang N,Xuhong D,Huang Y,et al.Adult-onset Still's Diseas misdiagnosed as pneumonia:two case reports[J].Acta Reumatol Port,2011,36(4):413-417.

[8]朱钰力,荀春华.成人Still病实验室检查研究进展[J].实验与检验医学,2013,31(1):56-58.

R587.1

D

1003—6350（2014）07—1071—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0416

2013-12-29)

闻智鸣。E-mail：Lucky8633@163.com