连续硬外神经阻滞联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症围手术期护理

罗华 梅道青 余四海 吴成富

河南信阳市中心医院疼痛科 信阳 464000

2009 -06—2013 -12，我科对358例接受连续硬膜外神经阻滞联合胶原酶溶盘术治疗的腰椎间盘突出症患者，给予围手术期护理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组358例患者，其中男196例，女162例;年龄36～83 岁，体质量43～70 kg。腰椎CT 或MRI 提示均有不同程度的椎间盘突出。在C 臂X 线下接受手术:俯卧位，腹部垫软枕，使其腰背平直，C 臂下确定穿刺部位。常规消毒、铺、巾。0.5%利多卡因局麻，18 号硬外穿刺针硬外穿刺成功后，置入硬外导管，导管于硬膜外腔保留4 cm，推注35%碘海醇2 mL。X 线正侧位确认造影剂位于硬外腔，依次推注1%的利多卡因5mL 和复方倍他米松1 mL。连接一次性便携式输注泵。泵内药液配方为甲磺酸罗哌卡因152 mg、维生素B121 000 μg、神经妥乐平注射液7.2U 和生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，PCA 剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min，持续泵入6 d。第7天经硬膜外导管推注35%碘海醇2 mL，重新造影。在C 臂X 线下确定硬外导管前端仍在病变部位硬膜外腔后，由导管注入2%利多卡因3 mL，观察20 min，无脊麻症状后，将胶原酶600～1 200U 用生理盐水4～5 mL 充分溶解，缓慢推注后拔出导管，无菌纱布覆盖穿刺点，嘱患者俯卧位或患侧卧位4～6 h。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理 (1)心理护理:大多数患者对此项治疗技术不了解，常出现焦虑和恐惧的心理。既希望早日手术摆脱痛苦，又担心手术失败致残。护士首先做好解释工作，给患者讲解手术的方法、原理、过程、必要性和安全性，减轻其焦虑心理，使之积极主动配合治疗。可让疗效较好的患者与其交流沟通，使患者受到鼓舞，从而增强信心和勇气，减轻或消除悲观绝望心理。(2)术前准备:术前1 d 停用改善微循环的药物，以防穿刺时发生硬膜外血肿。术前1～2 d 训练患者床上大小便。指导侧卧位及俯卧位时腹式呼吸。询问患者有无药物过敏史，完善常规检查，评估全身情况。术前嘱患者排空膀胱，建立静脉通路。术前30 min常规静脉输注抗生素，预防椎管内感染。控制血压、血糖，改善心功能，预防心血管事件发生。

1.2.2 术中护理 严格无菌操作及三查七对。常规监测ECG、BP、SpO2，协助术者摆好患者的体位。术中多与患者交流，缓解其紧张、焦虑情绪。硬外导管注药中严密观察生命体征变化，询问其有无不适，及时报告医生。手术结束后，患者俯卧位或侧卧位由平车送回病房。

1.2.3 术后护理 (1 )常规护理:卧床休息，保持创口处敷料清洁干燥。老年患者进行下肢按摩以防静脉血栓形成。嘱患者多食粗纤维食物，多饮水，防止便秘。(2)输注泵的护理:严格无菌操作，硬外导管与输注泵接头处以及加药口用无菌敷料包扎，同时将接头放入一个清洁小布袋内，小布袋两端穿上长绳，固定在患者腰部，以防硬外导管拔出、移位、折叠、扭曲、受压。指导患者如何正确使用自控装置，每次按压间隔时间15 min 以上。观察有无肢体麻木加重、大小便潴留及药液外渗，换药2～3 次/周，保持敷料干燥。严密观察生命体征，如体温升高或疼痛加重，立即报告医生处理。(3)推注胶原酶后的护理:患者绝对卧床休息24 h，4～6 h 内俯卧位，老年或心肺功能差者，可采取俯卧位与患侧卧位交替，使胶原酶与突出的髓核充分接触。严密观察神志、生命体征及下肢感觉情况，发生异常及时处理。

1.2.4 出院指导 出院后坚持卧硬板床，1 周内进行腰背肌及腿部肌肉锻炼。1个月内尽可能卧床休息，3个月内可从事轻体力活动，并佩戴腰围带。忌久坐、久站及弯腰负重。保持大便通畅，使用坐便，防止便秘及久蹲造成腰肌损伤。注意保暖，避免受凉。生活有规律，戒烟酒，合理调节饮食，保持良好心态。专职护士分别于1、3、6个月进行随访。

1.3 疗效评定 术后6个月进行随访。采用改良Macnab 方法［1］判定疗效:(1)优:疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作。(2)良:偶有腰痛或腿痛，不影响工作生活，与术前相比明显改善。(3)可:功能有明显改善，但时有间歇性疼痛，可以忍受，对工作和生活稍有影响，比较满意。(4)差:症状及体征均无明显好转，不满意。

2 结果

优229例(63. 97%)、良82例(22. 91%)、可43例(12.01%)、差4例(1.12%)，其优良率86.87%。

3 讨论

椎间盘髓核中的主要成分是胶原蛋白，而胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能溶解椎间盘内的髓核和纤维环而不损害邻近组织［2］。输注泵中的小剂量激素可消除神经根的炎症反应，减轻神经细胞的水肿、坏死。维生素B12具有营养神经、修复受损神经、扩血管和局部止痛作用。神经妥乐平是牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物，具有修复神经和镇痛作用，调节植物神经，改善病变部位血液循环的作用［3］。同时联合连续硬膜外神经阻滞联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症更利于炎症与水肿的消除，使患者疼痛在短期内缓解，提高生活质量。术前有效的心理护理能增强患者战胜疾病的信心，充足的术前准备和术中熟练的配合能确保手术的顺利进行，术后严密的观察和积极地护理，能有效避免术后并发症的发生，良好的出院指导是手术远期疗效的保证。

［1］Macnab I.Negative disc exploration . An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］. J Bone Joint Surg Am，1971，53(5):891 -903.

［2］Flynn BP，Bhole AP，Saeidi N，et al. Mechanical strain stabilizes reconstituted collagen fibrils against enzymatic degradation by mammalian collagenase matrix metalloproteinase 8(MMP-8)［J］. PLoS One，2010，5(8):e12337.

［3］Isonaka R，Takenami T，Katakura T，et al. Neurotropin inhibits axonal transport in cultured mouse dorsal root ganglion neurons［J］. Neurosci Lett，2013，543:101 -104.