糖尿病合并肺结核临床护理体会

邓玉平

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院糖尿病-肺病科，湖北 恩施 445000)

糖尿病合并肺结核临床护理体会

邓玉平

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院糖尿病-肺病科，湖北 恩施 445000)

糖尿病；结核，肺；护理

糖尿病是由胰岛素相对或绝对分泌不足或(和)胰岛素作用受损(胰岛素抵抗)而引起的一组以高血糖为特征同时伴有代谢紊乱的慢性代谢性疾病。糖尿病是遗传因素及环境因素共同作用的结果，但糖尿病遗传的不是糖尿病本身，而是糖尿病的易感性，环境因素是发生糖尿病的诱因。糖尿病是结核病的重要相关性疾病之一，糖尿病患者是结核病的易感者，其结核病患病率是非糖尿病患者的2～4倍，糖尿病控制不良组的结核病发病率是糖尿病控制良好组的3倍[1]。反之，作为感染的因素，活动性结核病的发热等结核中毒症状也可加重糖尿病，甚至诱发酮症酸中毒[2]。因此，加强糖尿病合并肺结核患者护理是非常必要的。2011-09—2012-12，在常规药物治疗的基础上笔者采用综合护理措施护理糖尿病合并肺结核40例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部40例均为湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院糖尿病-肺病科住院患者。男22例，女18例；年龄30～77岁，平均(52.1±6.8)岁；糖尿病病程6～17年，平均(9.8±4.9)年；空腹血糖(FPG)平均(9.6±1.2)mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)平均(12.9±2.3)mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)(8.7±1.2)%，体质量指数(27.1±1.6)；伴有明显低热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等肺结核临床表现者35例，无明显临床表现但通过体检胸部X线片检查确诊者5例；结核杆菌直接痰涂片检查(≥3次)阳性者10例，经痰分离培养法检查阳性者4例；所有患者经胸部X线或肺部CT检查，病变形态显示以渗出、纤维及干酪性为主者34例，伴空洞者25例，结核性胸膜炎者2例；病变累及1个肺野者9例，2个肺野患者22例，3个肺野患者5例，4个肺野及以上者4例；属于初治肺结核者15例，复治肺结核者25例。

1.2 诊断标准 糖尿病诊断参照1999年世界卫生组织(WHO)制订的糖尿病诊断标准[2]。肺结核诊断参照2000年中华医学会结核病学分会制订的“肺结核诊断和治疗指南”[3]。

1.3 护理方法

1.3.1 药物治疗 本组患者均进行饮食控制、糖尿病健康教育以及其他辅助治疗，患者在治疗期间每周测定血糖，并根据监测的结果进行药物剂量及用法的调整，使血糖保持在较好水平，血糖控制目标：FPG<8.3 mmol/L，2 hPG<10.0 mmol/L，HbAlc<7%。对于肺结核的治疗严格按照化学治疗的原则进行，早期、规律、全程、适量、联合，并根据患者是初治或复治选择用药，整个化疗方案分为强化与巩固2个阶段。初治患者方案采用强化期2个月、巩固期4个月，其治疗方案为：2S(E)HRZ/4HR、2S(E)HRZ/4H3R3及2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3。复治患者方案采用强化期3个月、巩固期5个月，其治疗方案为：2SHRZE/1HRZE/5HRE、2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3及2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。其中，H为异烟肼、S为链霉素、R为利福平、Z为吡嗪酰胺、E为乙胺丁醇。在进行复治患者方案治疗时做相关的药敏试验，对上述方案化疗无效的复治排菌病例采用耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整[4]。

1.3.2 综合护理

1.3.2.1 心理护理 糖尿病及肺结核疾病都是慢性难治疾病，加上病程长，患者多出现不同程度的恐惧、焦虑不安、抑郁等情绪，给患者造成沉重的精神压力。护理人员更应该从患者的角度出发，对患者关心体贴，悉心照料，讲解有关糖尿病及肺结核的疾病知识，对首次入院的糖尿病合并肺结核患者进行15 min以上的健康宣教，告诉患者规则服药的重要性，即使完成强化期出院后进行巩固治疗时期也要接受医护人员的督导，按时服药，定期复查。同时也指导患者了解有关糖尿病的基本知识及治疗要求，掌握饮食治疗的具体措施，教会患者降糖药的用量、用法、注意事项及药物反应[5]，尽可能地消除患者紧张的情绪，使患者保持良好的精神状态，勇敢地面对疾病。护理人员也可以向患者介绍一些成功治愈的病例，以增强患者对治疗的信心，使患者能够积极地配合治疗。另外，由于患者的年龄跨度大、病程长短不一、性格差异大等原因，护理人员在与患者沟通的时候要注意沟通方式，以恰当的语言进行沟通，以达到事半功倍的效果。

1.3.2.2 饮食护理 根据糖尿病合并肺结核疾病的临床特点，需要特别注意患者的饮食。肺结核是一种慢性消耗性疾病，需要高营养、高热量的食品，主要以碳水化合物为主，而糖尿病的治疗基础是控制血糖，需要控制患者对碳水化合物摄入量。所以对于糖尿病合并肺结核患者的饮食控制，临床上一般主张在饮食控制上适当放宽，在控制总热量的情况下采用低糖、中蛋白、丰富维生素、高热量、高纤维及适量脂肪的饮食，同时必须定时、定量、定餐[6]。糖尿病合并肺结核患者摄入的总热量为125.60～146.54 kJ/(kg·d)，放宽对碳水化合物的限制，在不超过规定总热量的前提下，不过分限制碳水化合物的摄入，碳水化合物的摄入可占总热量的55%～65%，可食用玉米面、糙米、麦面等碳水化合物。同时要保证肺结核患者的营养需求，蛋白质的摄入量为1.5 g/(kg·d)，宜选用优质蛋白质，如瘦肉类、畜禽类、蛋类、乳类，蛋白质摄入量占总热量的25%～30%，多进食蔬菜和水果摄入维生素；提倡高纤维食物，如豆类、绿色蔬菜以及水果等[7]。

1.3.2.3 用药指导 糖尿病合并肺结核患者的治疗首先要控制血糖，这类患者的治疗效果和预后，完全取决于糖尿病的控制程度及是否稳定[8]。控制血糖应该要严格遵循医嘱进行给药，如双胍类在饭后服用，胰岛素在餐前30 min皮下注射。在服用降糖药期间严格观察患者病情变化，监测血糖，注意用药后低血糖发生。患者一旦出现头晕、心悸、出汗、饥饿及全身无力时应及时检测血糖，出现低血糖反应时立即给予糖水、点心等食物，以缓解症状，伴有抽搐、昏迷者，应立即静脉注射50%葡萄糖注射液20～40 mL，同时监测血糖情况，及时收集尿液和采血送检，并积极配合医生共同控制低血糖。在抗结核治疗时，要注意抗结核药的不良反应，最常见的副作用为胃肠道反应，如腹胀痛、恶心、呕吐等。应用异烟肼、利福平者要注意肝损害，定期查肝功能；应用链霉素要注意耳鸣、听力及眩晕等不良反应；应用乙胺丁醇要注意视力、视野；服用异烟肼者可同时口服维生素B6以防末梢神经炎[9]。另外，抗结核药物的应用对糖尿病有一定的影响，如异烟肼可干扰正常糖代谢，利福平可促进肝微粒体酶对甲苯磺丁脲的代谢灭活，缩短甲苯磺丁脲的半衰期，降低降糖作用。血糖本身对抗结核药的作用也有影响，长期患糖尿病及高血糖就会导致糖尿病性胃轻瘫，胃肠排空功能下降，会加重抗结核药引起的胃肠不良反应[10]。因此，应对患者多进行护理观察。

1.3.2.4 预防并发症的发生 由于糖尿病患者的机体免疫力下降，易并发各种感染，常见有皮肤、泌尿系统、呼吸系统感染等，感染后使血糖难以控制，容易发生并发症，如酮症酸中毒、腹泻、多发性神经炎、尿毒症，咯血患者可能会引起的吸入性肺炎、肺不张、失血性休克、自发性气胸。因此，要密切观察患者呼吸、泌尿系统的症状及其变化，观察患者的咳嗽、咳痰及小便情况等，对发热患者应嘱其卧床休息，积极补充水分，做好皮肤、黏膜及口腔护理。另外，也要保持病房空气新鲜，阳光充沛，加强病房消毒，减少患者的交叉污染。

1.3.2.5 健康教育及出院指导 健康教育对树立糖尿病合并肺结核患者治疗的信心、提高自我保健能力以及自我护理十分重要。通过健康教育让患者了解糖尿病及肺结核的基本知识，了解疾病的特点、饮食控制、治疗原则与方法及护理，以及药物种类、使用方法、注意事项等。同时重视出院指导，出院时告知患者相关注意事项，强调出院后规律生活，继续坚持药物治疗，适当运动，保持良好的生活习惯及个人卫生，还要保持居室内空气清新、流通，阳光充足，并做好相关的消毒工作，外出时做好个人防护，避免交叉感染。通过健康教育和出院指导使患者意识到疾病治疗的长期性、复杂性，使之积极配合治疗，认识到控制饮食的必要性，做到定期随诊复查血糖，定期进行痰检、复查X线胸片，并每个月复查肝功能，按医嘱规律服用抗结核药物，保持皮肤清洁，预防感染，防止并发症，充分发挥其主观能动性，消除不良情绪的影响，保证长期治疗的依从性，从而获得满意疗效[7]。

2 结 果

本组40例患者经过精心治疗及综合护理后，血糖控制良好者36例，血糖控制不良者4例；10例直接痰涂片检查阳性患者中7例转阴；X线胸片或CT检查空洞闭合、病灶吸收好转者35例，5例患者治疗效果差；5例患者发生合并肺部感染，4例发生低血糖反应，经过处理后未再发生，且住院期间均未出现糖尿病酮症酸中毒及低血糖昏迷病例。随访1年有7例患者肺结核复发，2例因心、肾功能衰竭而放弃治疗。

3 讨 论

糖尿病是一种慢性疾病，它的发生机制为胰岛素分泌缺乏及胰岛素抵抗，其病理基础就是糖代谢及脂代谢紊乱。研究表明，肺结核与糖尿病两者关系密切，糖尿病患者是肺结核的易感者，活动性肺结核则加重糖尿病，甚或诱发酮症酸中毒。糖尿病合并肺结核治疗的基础是控制血糖，因此在护理过程中应特别强调医药护理与饮食护理在控制血糖的重要性，同时加强心理护理，缓解或消除患者的不良情绪，提高患者对治疗的依从性及主动性。由于糖尿病患者的机体免疫力下降，易并发各种感染，要特别注意其他并发症的发生。同时要加强对于患者的健康教育及出院指导，使患者了解相关的知识，提高自我护理的相关能力，从而更好地控制血糖，提高治疗效果，降低并发症，减少疾病复发。

[1] 顾芳慧，刘民，姜世闻，等.北京市两区糖尿病合并肺结核人群流行病学特征分析[J].中国预防医学杂志，2013，14(4)：246-250.

[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：778-779.

[3] 中华医学会.临床诊疗指南：结核病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：47.

[4] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74．

[5] 邬志英.糖尿病合并肺结核的护理体会[J].中华临床新医学，2007，7(5)：443.

[6] 刘惠珍，何春秀.肺结核合并糖尿病的护理干预效果研究[J].中国医药导刊，2012，14(3)：484-485.

[7] 鄢秀英，郭月瑜，曾忠仪.糖尿病合并肺结核病人的饮食护理30例[J].中国实用护理杂志，2003，19(22)：30-31.

[8] 臧永运，赵永娜.糖尿病合并肺结核临床护理对策[J].中国社区医师：医学专业，2013，15(4)：352-353.

[9] 钱荣立.糖尿病临床指南[M].北京：北京医科大学出版社，2000：210-213.

[10] 章佩佩，马文静，许茹，等.36例糖尿病合并肺结核患者的护理干预体会[J].中国实用医药，2012，7(36)：208-209.

(本文编辑：石 康)

邓玉平(1973—)，女，副主任护师，学士。从事临床护理及管理工作。

R521；R587.1

A

1002-2619(2014)01-0121-03

2013-04-03)