胰十二指肠切除术后并发胰瘘患者的肠内营养护理

汪妍妍，陈 娟

(江苏省苏北人民医院，江苏扬州225001)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头及壶腹部恶性肿瘤的经典术式，手术时间长、切除范围广、创伤大、出血多，术后各种并发症发生率为30% ～50%［1］。胰瘘一直是最常见、最严重的并发症之一。胰瘘的早期发现、规范的治疗护理及合理的肠内营养支持是防止其产生严重后果的关键。2012年1月至2013年6月，我们共收治15例胰十二指肠切除术后并发胰瘘的患者，在常规的治疗护理基础上给予合理的肠内营养支持护理，取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组15例，男6例，女9例;年龄48～73岁，平均63岁。壶腹部癌4例，胰头癌7例，十二指肠乳头癌4例。术前均经B超、CT和(或)MRI检查，还有经ERCP检查确诊，术后由病理检查所证实。胰瘘判断标准:术后3 d腹腔引流液中淀粉酶浓度超过正常血清淀粉酶浓度的3倍，24 h引流量大于50 mL，持续7 d以上;放射学造影证实存在胰瘘。15例患者均证实为胰十二指肠切除术后并发胰瘘患者。

1.2 方法:本组患者均行胰十二指肠切除术，术前插胃管、留置导尿管，术中留置腹腔引流管、鼻肠管，将各引流管接菌引流袋固定好，并留置有腹腔双套管。所有患者术后均接受常规的生命体征监测、血糖监测、肠内营养支持及引流管护理等。15例术后并发胰瘘的患者均伴有不同程度的营养障碍，术后发生胰瘘的时间为术后4～7 d。

2 结果

本组患者术后20～25 d后胰液的引流量明显减少，35～40 d后胰瘘痊愈，无死亡病例。

3 术后肠内营养支持方法

肠内营养(enteral nutrition，EN)作为胰十二指肠术后重要的营养方式，已被广泛应用于临床。本组胰瘘患者伴有一定程度的营养吸收障碍，主要是因胰液外瘘、蛋白丢失、长期消耗及禁食造成［2］。EN能提供足够的热量和氮源，促进蛋白质的合成，能尽快纠正机体的负氮平衡，减少术后高代谢反应引起机体能量贮备和瘦肉体组织丧失［3］，减少并发症有重要意义。经鼻肠管持续给予EN制剂可改善病人营养状况，尽可能少的刺激胰腺分泌，甚至可以抑制胰腺外分泌，对促进胰瘘愈合有着重要作用。肠内营养制剂一般选择短肽型制剂(百普利)104.6 KJ(25 kcal)/(kg/d)。术后2 d开始注入肠内营养液，为总需要量的1/2，术后3～4 d可增至全量［4］。并使用肠内营养泵，起始速度为(20～30)mL/h，以后每24 h增加20～30 mL/h，逐日递增，最大速度为(100～125)mL/h。EN时非蛋白热量为25～30 kcal/kg·d，氮量为0.2 ～0.24 g/kg·d，非蛋白热量与氮量比为100 ～150 kcal。

4 肠内营养护理要点

4.1 心理护理:大多数患者对肠内营养有恐惧心理，尤其是经鼻肠管肠内营养的患者，鼻部有不适感，容易产生抵触心理。所以在实施肠内营养之前，护士应详细解说肠内营养的作用、重要性及实施方法。并说明置鼻肠管是PD术后实施肠内营养的重要保证。告知患者及家属的配合要点，并经常与其沟通，使患者能乐观积极地配合治疗和护理［4］。

4.2 保证鼻肠管的在位和通畅:在位，就是留置并妥善固定鼻饲管是肠内营养顺利进行的基础，在进行各项护理操作时防止鼻肠管脱位，鼻肠管留置成功后在鼻腔处做好标记，记录插管深度，以医用胶布将鼻肠管固定于鼻尖处［5］。每班检查鼻肠管外露长度，注意胶布有无滑脱、移动等。输注暂停时，鼻肠管外露端用无菌纱布包裹，在耳垂处妥善固定，并要保持鼻肠管体外部分清洁。通畅，就是防止鼻肠管堵塞，遵守“三冲洗”原则，即输注肠内营养液前后冲洗、注药前后冲洗、输注期间每4～6 h冲洗［6］。注意以下几点:①每瓶营养液输注前，要用30～50 mL温开水或温生理盐水冲洗鼻肠管，输注期间，也需要1次/(4～6)h冲洗鼻肠管，输注后要用30～50 mL温开水或温生理盐水30～50 mL脉冲式冲管，剩下1～2 mL时正压封管［7］;②肠内营养液使用前摇匀，输注过程中由于各种原因暂停输注，需用30～50 mL温开水或温生理盐水冲洗鼻肠管，防止肠内营养液长时间存留于导管内变质凝固而堵塞管道;③即使在停止输注期间，也要常规1次/(4～6)h冲洗鼻肠管;④禁止经鼻肠管输入有渣流质或药物;⑤如果鼻肠管堵塞，可尝试反复低压冲洗，切勿加压冲洗导管，若仍堵塞可用胰酶和苏打液反复冲洗。

4.3 防止EN过程中的细菌污染:由于肠内营养液含蛋白质和糖类等营养成分，是细菌生长繁殖的良好培养基，而且空肠内没有胃酸的杀菌作用，因而对肠内营养液的细菌污染要特别注意，要按无菌操作进行，营养泵管24 h更换1次。每瓶肠内营养液(500 mL)悬挂输注时间不超过8 h，肠内营养液开启后立即使用，如暂不使用，需放置冰箱保存，并在24 h内使用。

4.4 掌握好输注的“四度”:输注肠内营养液时掌握好“四度”，即浓度 0.75 KJ/mL;温度 37 ～40℃;速度≤120 mL/h;床头抬高30°～45°［6］。EN液浓度和量的增加遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则，先增加量，后增加浓度，两者不可同时增加。速度过快或温度过低可使肠内渗透压增高或刺激肠黏膜，使肠蠕动加快，造成腹泻，输注期间患者排便增加是普遍现象，但应控制在3次/d以内。

4.5 EN实施的监测:行肠内营养的患者应每日检查腹部，监测肠鸣音的变化，严密观察患者胃肠道反应，观察大便的颜色、性状及量，并注意其主诉。严密监测患者水、电解质及血糖变化，准确记录24 h出入量。若患者出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、营养液返流等情况，应立即暂停肠内营养液，及时向医生提供患者相关病情记录，护士协助医生迅速查找原因并积极处理［4］。腹泻者留标本作常规检查及粪便培养。

4.6 并发症的预防及护理:①腹胀，由于胰瘘所致肠道消化吸收功能障碍，易造成呕吐、反流。肠内营养过程中，体位是防止反流、误吸的重要因素。并采用小肠节律运动的方法进行输注。②腹泻，在肠内营养中的发生率为10% ～20%［4］。引起腹泻的主要原因有肠内营养液的渗透压过高、输注速度过快、温度过低、患者低蛋白血症等。因此，肠内营养液开始输注时速度宜慢，以20～30 mL/h为宜。合并低蛋白血症者，通常使用50%浓度的能全力或百普力，但可适当增加肠内营养液的蛋白质含量。③误吸，误吸是肠内营养中最严重的并发症。原因在于胃排空障碍，肠内营养液反流所致。Heyland等［8］通过33例患者的试验得出，十二指肠或空肠喂养，可明显降低胃食管反流和误吸的发生。为预防误吸我们应做到:妥善固定鼻肠管，防止鼻肠管移位导致误吸;取半卧位或床头抬高30°～45°，防止肠内营养液反流误吸;及时监测胃残留量(1次/4 h)，若胃残留量＞200 mL，可应用促胃肠动力药物;注意观察，若患者突然出现呛咳、呼吸急促或咳出带有营养液的痰液，应疑有误吸的可能，应指导患者咳嗽，排出吸入物及分泌物，需要时吸痰。④水、电解质失衡、血糖紊乱等代谢并发症，定期监测电解质、血糖、体重的变化等，准确记录24 h出入量。

5 小结

15例胰瘘患者通过规范化的治疗、肠内营养的支持应用及良好的护理，术后35～40 d后胰瘘痊愈，充分说明了肠内营养的合理应用可促进病情的恢复，减少胰瘘所引起的更严重的并发症，从而缩短住院时间，降低治疗费用。同时，在肠内营养支持的过程中，鼓励患者早期下床活动［9］，以促进瘦肉体的合成，使肌纤维变粗，增加体能，减少并发症的发生，同时还要加强腹腔双套管的护理，提高护理人员的专业知识及技能，做好相应的专科护理，对保证肠内营养支持的疗效具有重要意义，从而促进患者的全面康复。

［1］ 骆松辉，龚时文，庞泓.恶性肿瘤病人胰十二指肠切除术后胰瘘及胆瘘的防治［J］.世界肿瘤杂志，2006，5(1):41 －42.

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［3］ 余艳.胸心外科手术患者的营养评估与护理［J］.护士进修杂志，2012，27(15):1365 －1367.

［4］ 陈敏.经螺旋形鼻肠管行肠内营养患者护理的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2011，17(3):364 －366.

［5］ 王雪娇，徐滔.肠内营养的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2011，17(36):4519 －4520.

［6］ 冷飞燕，赵金龙.机械通气患者肠内营养同时行胃肠减压对呼吸机相关性肺炎的影响［J］.中华护理杂志，2012，479(6):504－505.

［7］ 汪生梅.重症急性胰腺炎患者早期肠内营养的观察和护理［J］.实用临床医药杂志，2009，5(9):39 －45.

［8］ Heyland DK，Drover JW，Novak F，et al.Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaa－piration results of a randomized controlled trial［J］.Cret Care Med，2001，29(8):1495 －1501.

［9］ 陈娟，谢萍.保留幽门胰十二指肠切除术后胃瘫的护理体会［J］.哈尔滨医药，2012，32(1):74 －75.