2例胃肠道重复癌的临床诊疗

吴 宸，彭方兴

(川北医学院附属第二医院，四川绵阳621000)

重复癌在临床上相对少见，较易发生漏诊、误诊而延误治疗。多发癌与重复癌的临床报告在国内已逐渐增多，但部分报告往往将二者混淆。多发癌是指同一器官不同部位发生2个以上的原发性恶性肿瘤;而重复癌是指2个以上器官发生的原发性恶性肿瘤。其中6个月以内发生者为同时性重复癌;超过6个月者为异时性重复癌。现就我院近期诊治的2例消化道重复癌报告如下。

1 病例资料

1.1 病例1:患者，男，49岁，因“上腹部隐痛伴纳差、嗳气1+月”入院。查体示营养中等，结膜无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹平软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性。辅助检查:大便隐血阳性，CEA无异常，血红蛋白正常，白蛋白正常。胃镜示:胃底前壁大弯侧直径约3 cm隆起样病变，边界清楚，质地脆，易出血，新生物性质待定:CA?慢性浅表性胃炎。病理活检示腺癌形成。上腹部增强CT示:胃底左侧壁一大小2.4 cm×2.8 cm向腔内突起结节影，密度不均，边缘欠清，增强扫描明显强化。术前未行肠镜检查。术中探查见胃部肿瘤可触及、质地硬、边界尚清，单发，2.5 cm ×3.0 cm 大小，病灶中心位于胃底部前壁，浸透浆膜层，No.7、No.8a、No.14 等组见淋巴结肿大，无明显融合。横结肠中段见3 cm×3 cm大小包块，浸透浆膜层，边界较清，溃疡型，致该局部肠管挛缩、粘连。肝、脾未见明确转移灶。腹腔无腹水。手术行近端胃癌根治术，D2淋巴结清扫术，横结肠肿瘤切除术。术后病理检查示胃底隆起型中分化腺癌(管状腺癌，肠型)，浸润深肌层;结肠隆起型粘液腺癌(低分化)，浸润浆膜层。所清扫淋巴结均未见癌转移。

1.2 病例2:患者，男，61岁，因“反复腹胀2月，加重1月”入院。4年前因确诊“胃窦腺癌”，行“远端胃癌根治术”。查体示慢性病容，营养欠佳，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺阴性。腹部略膨隆，腹正中手术瘢痕，腹式呼吸存在，无胃型，无肠型，触诊腹壁柔软，未扪及包块，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性。直肠指诊:未触及包块。辅助检查:肠镜示乙状结肠占位病变;病检提示(乙状结肠)低分化腺癌。胃镜示:Billoth I式术后，残胃黏膜充血、水肿糜烂;病理提示黏膜慢性炎症伴肉芽组织增生。术中探查见腹腔内肠管广泛粘连、扩张。乙状结肠冗长，约40 cm，与升结肠广泛粘连;原胃空肠吻合处后方粘连紧密，无法分离暴露横结肠。降结肠处扪及8 cm×6 cm质硬病灶，侵犯周围组织，固定、不能推动;后腹膜一直径约10 cm质硬淋巴结，包绕肠系膜上动脉;小肠系膜多发癌转移灶;小肠中段可见两处癌转移灶，相距约30 cm，病灶处肠腔狭窄，两处转移病灶间肠管形成闭袢性梗阻。肝、脾、盆腔因粘连严重未能明确探查有无转移病灶。手术行小肠转移癌切除及肠吻合术。术后病理示:小肠高分化腺癌，浸润浆膜层。

2 讨论

2.1 重复癌的诊断标准尚不统一，目前多采用Warren和Gates于1932年提出的标准:各肿瘤组织细胞学均诊断为恶性;各肿瘤必须独立存在;排除互为转移癌的可能。同时也遵循Moertel提出的同时性重复癌的诊断标准，同时性重复癌为两个或多个肿瘤发生在6个月以内，且各肿瘤必须是不同的病理类型或癌灶间有正常的肠壁间隔。国内刘复生等所提标准与此类似。故目前得到较公认并广泛采用的重复癌的诊断标准是:每个肿瘤均为恶性;肿瘤各具有独特的病理形态，两者发生于不同部位，2个或2个以上的病灶间需有一定距离间隔的正常黏膜;每个肿瘤有其自身特定的转移途径，即必须排除是转移或复发的可能。重复癌约70%发生在消化器官。本文2例均符合上述标准，且均经手术和病理证实，本文中例1为同时性重复癌，例2为异时性重复癌，均来自消化道。

2.2 重复癌的病因和发病机制尚不清楚，可能与下列因素有关:与宿主的易感性和癌基因有关。癌基因的过度表达和抑癌基因缺失与变异对重复癌的发生密切相关。尤其对于有肿瘤家族史的人群;机体的免疫缺陷。高龄者机体免疫力降低也有可能与癌降低了宿主对次癌的抵抗力，其发生率是正常人的11倍;手术、放疗、化疗等导致免疫功能进一步损伤，对环境中致癌因子的敏感性增强而多次患病;精神因素、不良生活方式和遗传因子等因素对重复癌的发生也有一定的影响。

2.3 胃肠道重复癌发生率偏低，且临床表现无明显特殊性，常由一处病灶的表现而掩盖其他病灶，容易被遗漏和误诊，有文献报道恶性肿瘤中重复癌仅占0.35% ～0.86%。其原因多是由于:临床医生对重复癌认识不足，满足于一个病灶的诊断，而忽视了对其它部位的仔细检查;辅助检查造成漏诊，如造影检查漏诊梗阻以下病灶;对异时性消化道重复癌，尤其是术后患者再次出现消化道症状时，往往仅凭影像学改变或内镜肉眼观察即诊断癌复发或转移，未取活组织行病理检查。总结以上因素，消化道肿瘤术前应依靠内镜、造影和CT等多手段进行全面检查，而术中仔细探查全腹腔脏器则是对术前检查不足最好的补充。本文病例1因术前未行肠镜检查，且腹部CT检查不全面而造成术前横结肠癌漏诊，幸而术中仔细探查发现病灶而避免发生更为严重的后果。

2.4 重复癌的治疗及转移与复发癌有原则上的区别，前者的治疗和原发癌相似，一般应进行根治性切除，而转移癌和复发癌多采用姑息性治疗。对已明确为食管癌、胃癌的病变，术前应尽量行内镜和上消化道钡餐结合检查，可避免同时性重复癌的漏诊。而对同一器官不同部位或两个相邻器官的肿瘤，出现不能用原疾病来解释的临床表现时，不应轻易诊断复发或转移，而应取活检获得病理检查结果，防止异时性重复癌误诊而影响治疗。魏荣龙等［1］对78例重复癌分析，内镜诊断率为98.70%，X线检查诊断率26.67%，内镜诊断率明显高于X线检查。所以采取以下有效措施可能对该病诊断水平有所提高:提高对该病的认识和警惕;注意临床症状是否与疾病相符，如有所不符，则应考虑是否同时存在其他肿瘤;提倡全面内镜检查，检查时不应只满足于一个病灶的检查，而应考虑消化道肿瘤的多中心、多时相性的特点，应进行多方位、多角度观察，术后病人常规内镜检查，即使早期癌根治术后也不例外［2］，以免漏诊。近年国内报道重复癌发生率达2.19%［3］，发病率有明显增高的趋势，其原因应该与恶性肿瘤的诊治技术及临床应用的提高以及对于病理解剖学的重视有关。重复癌患者的生存期与单发癌患者相比差异无显著性。其预后的好坏，除了与患者的免疫功能和肿瘤的生物学特性有关外，主要取决于能否早期诊断及彻底行根治性手术切除。对重复癌所有病灶力争作根治性切除，病变不在同一手术范围的同时性重复癌可根据患者情况分别行不同部位的根治手术。术后辅以放化疗、生物治疗及免疫、中药等综合治疗，可有助于提高疗效［4］，使患者生存质量得到提高，生存时间得到延长。而在日常临床工作中，根据重复癌的特点，对消化道肿瘤患者进行全面检查，防止误漏诊，注意区分重复癌和转移癌，是有效诊治重复癌的关键。

［1］ 魏荣龙，曹锁玉.上消化道多发癌及重复癌78例分析［J］.中国交通医学杂志，2004，2(18):141 －142.

［2］ 吴明利，王士杰，王顺平.上消化道重复癌125例分析［J］.中国内镜杂志，2000，l(6):56 －57.

［3］ 李乐翔，陈明强，王捷忠，等.食管重复癌57例临床分析［J］.FJ Medica l Joural，2005:47 －49.

［4］ Bisogno G，Sottig，Nowickuy，et al.Soft tissue as a second malignant neoplasm in the prediatrie age group［J］.Cancer，2004，100(8):1758－1765.