龙胆泻肝汤临床应用举隅

刘果果 林柳如 石 磊

(广西壮族自治区柳州市中医院心病科，广西 柳州 545001)

龙胆泻肝汤临床应用举隅

刘果果 林柳如1石 磊

(广西壮族自治区柳州市中医院心病科，广西 柳州 545001)

龙胆泻肝汤；经验总结

龙胆泻肝汤出于《兰室秘藏》，是治疗肝胆实火或湿热循经上炎或下注的常用方，用于治肝经实火之胁痛、口苦、目赤、耳聋、耳肿及肝经湿热下注之小便淋浊、阴肿、阴痒等循经所发诸症，皆可相应而愈。我们运用龙胆泻肝汤化载治疗多种疾病，每获良效，现举隅如下。

1 耳 鸣

李某，女，62岁。2010-02-25初诊。主诉：耳鸣2个月。曾在我院耳鼻喉科诊断为神经性耳鸣，予高压氧、B族维生素、前列地尔、血栓通等治疗，无明显效果，为求中药治疗就诊。证见耳鸣如雷，伴有头晕、心烦失眠，生气后甚，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉滑数。中医诊断：耳鸣。辨证分型：肝火上炎。予龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草6 g，栀子9 g，黄芩9 g，川木通3 g，车前子12 g，柴胡6 g，菊花9 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。连服7剂后复诊时诉耳鸣明显好转，余症基本消除。

按：中医学认为，耳鸣、耳聋一症多因风热、客邪、痰火、肝胆郁热等引起，耳为肝胆经脉所辖，《灵枢·经脉》中记载：“肝足厥阴之脉……从耳后入耳中，出走耳前……”故治疗应从肝胆入手论治。本例患者属肝胆火盛，循少阳经脉上冲于耳，故耳鸣；肝胆火旺，扰动心神，故心烦、夜寐不安。龙胆泻肝汤能清肝泻火，故能除耳鸣之症。本例仅见肝火而无湿热，故加用菊花、栀子、黄芩以加强清肝之功，去泽泻以防伤阴；耳鸣如雷，属实证，全症无肝阴虚表现，故去生地黄、当归。

2 带下病

何某，女，24岁。2010-08-14初诊。主诉：下腹胀痛4个月。证见白带增多，有异味，阴部瘙痒，面黄晦黯，心烦，失眠，多梦，大便干结，小便黄，舌边红，苔白厚，脉弦。白带标本检验提示真菌感染。中医诊断：带下病。辨证分型：下焦湿热。予龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草6 g，柴胡6 g，黄芩15 g，生地黄15 g，泽泻12 g，车前草15 g，牛膝10 g，黄柏9 g，白术15 g，滑石粉6 g，青黛3 g，当归10 g，延胡索10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。连服5剂后复诊告愈，随访2个月未复发。

按：肝经循行绕阴器，湿邪性重浊、黏滞、趋下，在妇科而言，肝经湿热多见于下焦病症。本证属肝经湿热下注，加之平素卫生欠佳，故下腹胀痛；湿浊不化则带下量多；湿热相兼则带下臭秽。治以清热利湿、分清化浊为主，故加黄芩、黄柏、白术、滑石粉、牛膝助清下焦湿热，分清化浊之功；延胡索止痛；青黛、半枝莲、白花蛇舌草加强清热解毒之功；考虑木通妊娠忌之，恐患者意外怀孕故未用。现代药理研究证实，龙胆泻肝汤能提高巨噬细胞吞噬能力，增加胸腺估量，促进淋巴细胞转化，提高机体免疫功能，并有一定的消炎作用和广谱抑菌作用，对盆腔炎、宫颈炎也有较好疗效[1]。

3 不孕症

潘某，女，30岁。2011-06-12初诊。主诉：不孕3年。患者平日工作繁忙，睡眠差，心烦易急躁，腰部痠胀疼痛，乏力，口苦，舌红，苔黄，脉细滑。中医诊断：不孕症。辨证分型：肝胆湿热。予龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草6 g，柴胡6 g，黄芩15 g，生地黄15 g，泽泻12 g，车前草15 g，牛膝10 g，黄柏9 g，白术15 g，滑石粉6 g，青黛3 g，当归10 g，益母草15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。连服60余剂后诉已孕。

按：现代不孕多由盆腔炎症引起输卵管不通所致，如夜生活过多、不注意性生活前后的卫生、多食肥甘厚腻食物，以及清宫术、流产导致宫内、输卵管炎症等。中医辨证多为下焦湿热，日久生瘀，多为湿热瘀互结。肝脉“上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，并与任脉有交会之处，肝经湿热下注，入于胞脉，胞脉不通，精卵不能结合，故不孕。治用龙胆泻肝汤调肝和血法获效，方中加用益母草活血化瘀；黄柏、白术、滑石粉、牛膝助清下焦湿热；青黛加强清热解毒；木通为孕妇慎用药，故未选用。

4 失 眠

陆某，男，40岁。2012-10-08初诊。主诉：失眠2年。患者平素急躁易怒，口干口苦，目赤，头痛，便秘，尿赤，舌红，苔黄厚腻，脉弦数。中医诊断：失眠。辨证分型：肝火上扰。予龙胆泻肝汤。处方：龙胆草6 g，炒栀子9 g，黄芩9 g，柴胡3 g，当归9 g，生地黄12 g，泽泻10 g，车前草15 g，川木通3 g，甘草5 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。连服14剂后复诊睡眠正常，余症消失。

按：失眠又称不寐，中医学认为肝主疏泄，具有调畅精神、安定情志的作用，然情志所伤，郁怒伤肝，郁而化火，肝火上扰，心神不宁，从而不得眠。随着现代社会随着生活节奏的加快，就业工作压力的日益增加，越来越多的失眠症表现为肝火扰心型，治宜清肝泻火，镇心安神，故选龙胆泻肝汤原方疏肝泄热，定心安神。

5 头 痛

何某，女，59岁。2012-06-09初诊。主诉：反复双侧头部胀痛3年。征见头痛，放射至颈部，甚则不敢睁眼视物，影响工作和生活，并伴有失眠，烦躁易怒，小便黄，便秘，舌红，苔白，脉弦。曾行头颅CT、核磁共振等检查均未见异常，诊断为血管神经性头痛。中医诊断：头痛。辨证分型：肝阳上亢。予龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草9 g，栀子9 g，生地黄12 g，车前子20 g，赤芍药9 g，川芎9 g，牛膝9 g，夏枯草9 g，甘草9 g，桑叶10 g，钩藤30 g，天麻10 g，僵蚕10 g，龟版20 g，白芍药10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。连服14剂后复诊痊愈，随诊3个月，症状未复发。

按：血管神经性头痛是一种临床常见病、多发病，女性为多。中医学认为，其发病多肝气不舒，气郁化火，阴血亏虚，肝阳上亢，上扰清阳，经络痹阻不通，发为头痛；邪郁日久。瘀血阻络，气血逆乱，致本病迁延难愈。本方以龙胆草清肝胆实火，泻下焦湿热为主药；辅以栀子、夏枯草、桑叶入肝经而清肝；佐车前子使邪从前阴而利；再佐龟版、白芍药、生地黄养血柔肝，防戕肝阴，并以钩藤、天麻、僵蚕平肝潜阳止痛；赤芍药、川芎、牛膝、甘草活血化瘀止痛。全方泻中有补，清中有利，祛邪而不伤正。

6 胁 痛

张某，男，47 岁。2012-11-15初诊。主诉：胸胁痛3个月余。疼痛循肋间神经分布，伴胸闷，纳呆，口苦，心烦，恶心，呕吐，目赤，小便黄，舌苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：胁痛。辨证分型：湿热蕴结。予龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草6 g，栀子10 g，黄芩10 g，柴胡6 g，泽泻10 g，郁金10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，半夏10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。连服5剂后复诊胸胁疼痛较前减轻大半，诸症亦好转，仍守前法，效不更方。再服5剂后告愈。

按：《杂病源流犀烛》言：“胁肋痛，肝经病也，盖肝与胆二经之脉布胁肋，肝火盛，木气实，故流于胁肋间而作痛”，故“肝病者，两胁下痛”(《素问·脏气法时论》)。本例胁痛伴有口苦、苔黄腻，为肝经湿热蕴结，导致肝胃不和。患者因湿热外侵，使肝胆失去疏泄条达之功，而引起胁痛。故用龙胆泻肝汤清肝胆湿热，加用郁金加强清泻肝火作用；延胡索、川楝子行气疏肝止痛；胁痛病位在上焦，车前子及木通导湿下行，引药至下焦，故不用，调用半夏化上焦之湿，切合病因病机，才取得满意疗效。

小结龙胆泻肝汤立意在于清肝胆实火、泻下焦湿热以治标，滋阴养血柔肝以治本。综观全方，清热与渗利滋养共施，泻中有补，利中有滋，降中寓升，使火降热清，湿浊得利，配伍严谨，为泻肝之良方。以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以栀子、木通、泽泻、车前子辈大利前阴，使诸湿热有所从出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地黄补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也，而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。其临床应用辨证关键，当抓住肝火上逆、湿热下注所致病症。配伍在于泻肝之剂反佐补肝之药，使邪祛正存。龙胆泻肝汤治疗多种疾病的主症表现各异，病位内外上下不同，有3点需要注意：其一，从主证和病位关系来看，不管病位上在头部、耳部、胁肋还是阴部，均在肝胆两经循行部位；其二，各例均有急躁易怒、口苦、尿黄、舌红、苔黄、脉弦等，为肝火旺盛表现，说明病机相同；其三，全方苦寒燥湿之品较多，有伤脾败胃之弊，不可过用，中病即止，或在方中适当佐以护脾健胃之药。

[1] 王敏，刘璇，王兴文.龙胆泻肝汤熏洗霉菌性阴道炎的临床研究[J].光明中医，2012，27(9):1806-1807.

(本文编辑：石 康)

1 广西壮族自治区柳州市中医院内科门诊，广西 柳州 545001

刘果果(1979—)，男，主治医师，硕士。从事心血管疾病诊疗工作。

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