深层次学习法对胸部肿瘤专科临床教学的影响

李金波 宋秀鹃 刘 莉 洪宇彤

深层次学习的理论来源于教与学的过程，教与学过程由三个过程组成－3 P模式，即预备(Presage)、过程(Process)、结果(Product)。预备包括对护生的学习背景和教学背景的预备，学习背景主要是对已有知识、经验、能力、学习概念、常规学习方法、语言能力等;教学背景是对课程、教学概念、教师的教学经验、教学方法与评估或评价方法、课堂气氛等。过程的学习方法分为浅层次和深层次的学习法。结果评价效果从数量、质量、情感投入等层层深入探究。我科在临床教学上，根据护生的学习背景和教学背景，对本科护生采用了深层次学习法进行临床教学，调动了护生学习的主动性和探讨性，取得了比较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011年1月～2013年1月高校护理本科生56名，其中男 8名，女48名。平均年龄(21.85±1.36)岁。均为全国统一招生，四年制。

1.2 方法

1.2.1 教学设计的改革 传统“灌输”式的教学方法严重束缚了护生思维的发展［1］，使护生面对复杂多变的护理问题时就会束手无策。我科在教学设计上做了调整和改革，改变传统的教学方法，采用深层次学习法进行教学。通过延长护生实习轮回周期，由原来四周改变为六周，增加护生实习的期限，专科理论讲述和护理技能演练，深层次学习法问题的设计，定期开小组讨论会和书写周记，在临床上引导护生去发现问题，护生进行小组讨论寻找解决问题的方法，带教老师进行评价和总结，共同解决疑难问题。

1.2.2 深层次学习问题的设计与提出 评估了解护生的基础知识，通过提出质疑或问题进行教学，并引导其思考，解决实际应用的问题，采用合适的时间和深层次学习法进行教学。护生在实习、考核的操作中常出现的问题或意外，例如:更换水封瓶无菌操作如何落实，操作流程中存在的不足怎样改善，气胸患者出现纵隔摆动危害性及防范，大咯血的抢救配合和缓解期的护理要点等。日常工作中护士常见的操作，是教科书中没有提到的，在没有违反操作原则下如何灵活应用，食管癌患者留置胃管与其他疾病留置胃管的特殊性，食管癌术后胃管脱落的特殊处理，患者如术后留置多条引流管、多条输液管道如何协助翻身或更换床单，患者不合作如何处理，危急情况如何处理，约束带使用前如何进行有效的沟通等。自己在工作中遇到并顺利解决过的问题，如:患者心理问题，医疗纠纷的解决方法，夜班单人值班抢救如何通知值班医师和做好抢救记录。

1.2.3 在临床护理技能操作教学中引导护生进行深层次学习的方法。

1.2.3.1 护生为主，老师为辅教学法 在学校护生已经学习操作过的基础操作，采用护生示范，师生一起观摩，护生进行评价，老师最后总结评价。如床上浴:事先予以情景问题或病例需要实施操作，并要求护生熟悉患者的病情和复习相关理论，同时事先要提出护生需要评价的问题，如本操作的基本原则是什么，操作示范过程有无违反原则，出现“意外”如何处理，理论依据是什么。

1.2.3.2 老师为主，护生为辅教学法 在学校仅仅是通过理论学习，从没进行过操作的，采用老师示范，护生观摩、思考，然后护生回答老师的问题，最后由老师进行评价。事先予以情景问题或病例需要实施操作并要求护生熟悉患者病情和复习相关理论，提示护生注意观察、思考和归纳，如:PICC置管护理操作原则是什么，如何与患者进行置管前的沟通，物品准备、操作手法要点是什么等。

2 结果

护生能够对实习的内容提前预习，与临床教学配合默契，提高实习效果，激发护生的学习兴趣。护生对发现问题和解决问题的能力提高，主动学习增强，善于发现问题，对实习目标明确，对理论知识和技能操作表现出浓厚兴趣，能灵活多变解决临床复杂的护理问题。

3 讨论

3.1 提高护生的理论和技能水平，培养高素质护理人才 护生实习阶段是从1名护生过渡到1名合格护士的转轨阶段，为了保证实习效率，提高对护生的教学质量是极为重要的［2］。临床护理带教是护理专业教育的关键环节，是培养护生理论联系实际及综合能力的重要组成部分［3］。由于学校教学与临床教学环境条件不同，学校教学没有临床护理环境或模拟环境，教学情景单一、变化少;临床教学有临床护理环境，教学情景需要可以因为患者的情况不同而改变;传统的教育体制使护生在解决问题的过程中关注的是当前问题本身，而忽略了学习系统是个复习的巨系统，系统各种要素之间构成了千丝万缕的联系，充满多变性和不确定性，特别是复杂的人类活动系统，问题的发现和形成有时比问题的解决更重要［1］。

3.2 促进教与学互动，提高护生求知欲 学校教学与临床教学目标不同，学校教学的护生是初入门，学习要求是对基本知识或技能的了解或熟悉和掌握;进入临床实习的护生已经学过基本理论或操作，应根据患者的需要，灵活应用基本知识、方法。作为带教老师需拓宽知识面，深刻钻研带教思路，不断完善，这样才能充分应对护生提出的各种问题［4］。学校教学与临床教学的方法、教学目标不同，多采用老师示范、护生模仿的方法;临床教学是启发或引导护生去掌握原则，并根据患者的实际情况进行操作，以满足实际需要。

3.3 提高解决问题综合能力及实习成效 临床实习不同于其他学校学习，其教学目的和要求重在运用理论知识，独立处理具体或多变性的问题或情景，解决不同个性人群的健康问题。因此针对这种问题解决目标不确定性的课程，不能仅循规蹈矩地按照老的教学套路授课和学习。深层次学习与传统学习的差异，其学习动机是内在的，认识到学习的重要性，对学习内容感兴趣且身心投入，体现定性的学习趋势，所需要时间相对较多;深层次的学习方法是对学习内容最大限度地理解。事先广泛阅读，了解学习内容并做好笔记，提出疑问，讨论、反思、整合、联系和应用;深层次学习的教学环境或情景对教学设计难度相对较高，事先向护生提出需要思考的某些针对性问题，如:有准备的研讨或辩论，带着要解决的问题进行辅导或自主学习等。护理是一门实践性很强的综合性应用学科，关键在能力培养，包括动手能力、创新能力、思维能力、表达能力、应变能力、协调能力、沟通能力等［5］。其中的创新能力、应变能力是通过深层次的学习不断积累到质飞跃的演变。

本研究结果显示，教学改革前，护生在接触临床工作的初期对理论知识和操作技能掌握不强，尤其是轻视基础操作，操作安全观念不强，分析和发现问题能力差，学习主动性差，往往是老师提问的理论知识和要求，操作表现较为积极，对于其他方面知识和操作不感兴趣，不主动提出问题。多采用浅层次的学习方法应付本阶段的实习。教学改革后，护生在临床初期表现与先前有很大的改观，主动学习增强，善于发现问题，对实习目标明确，对理论知识和技能操作表现出浓厚兴趣，尤其对临床上的新技术、新理论的求知欲强，对基础操作学习主动，激发护生主动提出问题和思考问题，并积极寻找解决问题方法。深层次学习法进行临床教学，培养了护生在复杂多变的临床情景中寻找问题，提出质疑，激发学习兴趣，培养应变能力，应用知识不断释疑，并且在临床实践中不断完善和提高，活跃了护生的思维能力，提高了护生的学习兴趣，加深了对旧知识的巩固和记忆，培养了主动灵活解决问题的能力。随着社会的进步，生活水平的提高，人们对医疗护理的质量要求也越来越高，如何培养一个高素质、高能力的护士是临床带教中的突出问题［6］。此种带教模式全面提高了护生的综合素质，使护生无论在理论、实践，还是在学习兴趣、独立解决问题能力等方面都有了明显的进步，为临床教学开辟了有效的全新的教学方法。

［1］ 朱社宁.反思性学习法对实习护生评判性思维能力的影响［J］.中国实用护理杂志，2011，27(23):17 －19.

［2］ 康铁焱，李晓娟.临床护理带教存在的问题及管理对策［J］.成都中医药大学学报(教育科学版)，2013，15(3):59－60.

［3］ 董红艳，陈瑞领.护理专业学校教学与临床应用脱节问题的分析与对策［J］.教育与职业，2013，2:113 －115.

［4］ 刘晋苏.浅谈PBL在ICU护理实习教学中的运用及体会［J］.护理实践与研究，2009，6(19):87 －88.

［5］ 陈碧玲，陈芦地，林素华，等.浅谈预知性教学在临床护理查房中的应用［J］.中国高等医学教育，2013，4:91，93.

［6］ 范 美，刘 蕾，丁 宁.多元智能理论在本科护生护理带教中的应用研究［J］.护理实践与研究，2012，9(21):105 －106.