李士懋教授“溯本求源，平脉辨证”思辨体系概论*

河北中医学院 杨 阳 (石家庄050091)

中医学林立的学说虽然可以互为补充、互为促进，但是也造成了众说纷纭、莫衷一是的局面。这集中体现在对“辨证论治”这一核心特色的认识上。常见的有辨病与辨证相结合、抓主症、抓要素、方证相应、四诊合参、运气辨证、体质辨证、病机辨证、望舌辨证、望色辨证、状态辨证、腹诊辨证等等。［1］然而，中医学辨证论治的核心思想到底是什么?

李士懋教授在58年读经典、做临床的磨砺中，逐渐形成了自己独到的“溯本求源，平脉辨证”思辨体系。《平脉辨证》一书名见于《伤寒杂病论·序》，其学术思想已融入《伤寒杂病论》中。平脉辨证，是中医辨证的灵魂和核心，是中医生存和发展的根基和源泉，是中医皇冠上的宝珠。

1 溯本求源—本于经典，源于临床

中医学经典著作首推《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》，其中《难经》是在《内经》基础上，问难发挥而成。《内经》和《难经》奠定了中医理论体系的架构，《伤寒论》和《金匮要略》建立了中医临床辨证论治体系的巍峨大厦。

张仲景把外感内伤百病捆在一起，然百病纷纭繁杂，欲从中提取一个统一的辨证论治的规律，难于登天。怎么办?科学者，分科之学也。仲景首先依据《内经》阴阳学说，将百病分为阴阳两大类。《金匮·脏腑经络先后病》曰: “阳病十八，阴病十八，五脏各有十八，合为九十病。又有六微，微有十八，合为一百八病，五劳、六极、七伤，妇人三十六病不在其中。”这就是以阴阳统辖诸病。

再根据阴阳的多寡进退，将阴阳二病进而分为三阴、三阳六病。六病之中，仍然有阴阳多寡进退、合病、并病、传变、转归等。如太阳病分为太阳伤寒、太阳中风、太阳温病三纲。太阳中风，又有兼夹、传变等诸多不同，因而又进一步分类，如桂枝汤证之中，又分为桂枝去芍药汤证、桂枝汤去芍药加附子汤证、桂枝加桂汤证等等，一直分到每位患者、不同时空的证，这就是辨证论治的个体化，因而形成了伤寒论复杂的辨证体系。

2 平脉辨证—脉是辨证论治体系的灵魂，证是平脉辨证思辨体系的核心

李老对平脉辨证的认识归纳起来有六条［2］:一是以经典理论为指导;二是以脉诊为纲，平脉辨证，以脉解症，以脉解舌，以脉定证;三是胸有全局，全面分析;四是首辨虚实;五是动态诊治;六是崇尚经方。以此六点指导辨证论治。

2.1 以中医理论为指导 只有在中医理论指导下的辨证论治才能称之为中医。中医理论是《内》《难》《伤寒》《金匮》中的经典理论。脱离了这些理论的指导，就不能称之为中医了。比如，在对某些中草药进行了药效学实验后，就依照现代医学的抗过敏、消炎、抗癌等功效，在临床中拼凑中药，组成处方，这些中草药就只能被当做天然药物使用了，开出的处方也不能称之为中医方剂。

2.2 平脉辨证，以脉解症，以脉解舌，方无定方，法无定法 《伤寒杂病论·序》中言:“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方……并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”其重点强调了“平脉辨证”而著《伤寒杂病论》。开首即设辨脉法与平脉法论脉专篇，而且每卷都将脉诊置于突出位置，曰“辨××病脉证并治”。辨证论治的总纲，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”不言观其色证、舌证，或其他某证，而独曰脉证，说明脉在证之上，即以脉求证，以脉定证，即平脉辨证。

在仲景之前，西汉时期《淮南子·泰族训篇》也有扁鹊重脉的记载，曰:“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其厭息脉血而知病之所生也。”《素问·方盛衰论》曰: “诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，(度腑)度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。”强调诊病必先诊脉。从中医本源来说，“平脉”是“辨证”的主要依据。

什么是平脉呢?平脉应指“辨脉”。作为动词， “平”字有“辨”的意思。 《尚书·洪范》:“王道平平。”孔传:平平，“言辨治。”孔颖达疏《诗·小雅· 采款》亦曰: “平、辨义通。”周学海说:“平，读如骈，即辨脉也……仲景选用古书，于是取之辨脉者即名辨脉，取之平脉者即名平脉，从其目，所以存古也，或谓无病之平脉者非。”考古学有“平章学术，考镜源流”之说。其中“平章”即“辨章”。故“平脉”可以理解为“辨脉”。

李老认为［3］，脉诊，在疾病的诊断中起着决定性的作用。若用数字来估量，脉诊在辨证中权重约占50%～90%。具体来说， 《伤寒论》脉证并举135条，60多种脉。《金匮》脉证并举120条，69种脉，随处可见以脉定证的实例。

“平脉辨证”在中医学思辨体系中处于的灵魂和核心地位，是中医学生生不息、兴盛发展的源头和内在动力。现代医学之所以二百年来迅速发展，广为认可和使用，其原因之一是对于疾病的认识有着规范化的标准。从疾病的概念、诊断标准、治愈标准、好转标准，到治疗的一系列规范化措施，即SOP(standard operating program)。中医的标准的重要指征是通过“辨脉”来明确，包括辨病性、病位、程度、病势。

比如，《伤寒论》第1条是太阳病标准;第2条是太阳中风的标准;第3条是太阳伤寒的标准;第4、5条是传与不传的标准;第6条是温病的标准;第7条是阴证阳证的标准;第8、9、10条是愈期;第11条是寒热真假标准;12条是桂枝症的标准。桂枝汤将息法中提出了邪汗与正汗的标准，最佳疗效标准，最佳药效标准，病后护理标准等等。六经证标准，合病并病标准，传变标准，方证标准等等。［1］这些标准的确立，就是平脉辨证的思辨结果。

如《金匮要略·肺痿篇》在定义肺痿和肺痈的差别时言: “脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。辨病位的标准，如《金匮要略·脏腑经络篇》:“病人脉浮者在前，其病在表;浮者在后，其病在里。”辨病性之病性标准，如《金匮·疟篇》定义疟的病性时言:“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”辨病势之预后标准，如《伤寒论》第4条:“脉静者为不传，脉数急者为欲传也。”标志病位将由浅入深，由表入里，病势加重。辨治疗方法标准，如，当太阳病，何时发汗，何时禁汗?《伤寒论》27条曰:“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”《伤寒论》116条:“微数之脉，慎不可灸。”“脉浮，宜以汗解”。辨疗效标准，《伤寒论》116条言治愈为“脉浮，故知汗出解。”观《伤寒杂病论》，处处皆是标准。

为了获取证的正确辨识结果，首先辨脉。在治疗时也是通过观察脉的改变而观察治疗效果。故“脉”是贯穿中医学理法方药的主线，这是脉诊的重要价值。

2.3 以整体观为指导，胸有全局，整体辨证中医学认为人是一个有机整体，人与自然亦是一个有机整体。辨证论治时要胸有全局。既要对病证的病因、病机、病位、病势、疾病程度、临床表现、鉴别要点、治则、治法、方药等进行全面分析，又要注意因时、因地、因人的三因制宜，不致偏漏。比如，在平脉辨证时，观其脉象，要通过脉辨其病位、病性、病程、病势，即四定，又要考虑到病人的体型、生活环境、四时节气等。比如冬见沉脉，可为常脉，夏见沉脉，多为阳气内敛，不能鼓荡气血外达。至于为何阳气不得外达，又分虚实两端，或因正气不足，或因邪气太盛。正气不足又辨气血阴阳;邪气太盛又论外感六淫、内伤七情、以及痰饮、瘀血、食积等内生五邪。

2.4 诊脉当首分虚实 在《伤寒杂病论》开篇即是《辨脉法》与《平脉法》。 提出诊脉之大纲: “脉当取太过与不及。”太过者实，不及者虚。所以诊脉当首分虚实。正如《素问·调经论》所言:“百病之生，皆有虚实。” “其虚实也，以气口知之。” 《难经》:“诊其寸口，视其虚实。”

高度的概括脉诊的精要，在于沉取有力与无力的差别。张景岳曰:“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。欲查虚实，无逾脉息……虚实之要，莫逃乎脉。”

2.5 动态辨证 恒动观也是中医理论的重要特点。证是在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。随着时间的推移以及空间的转换，证在发生着转换。何以知之?平脉辨证。脉变，其证就随之而变。临床上，有“效不更方”之说。指的是证不变的情况下，不更方。若是脉变、证变、临床表现或轻或重或不变，都要随之进行处方论治的变化，以随证治之。比如，火郁的典型脉象是沉实躁数，但是随着热的程度的加深，热郁脉也会变化，可见沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误为虚寒。［4～5］

2.6 崇尚经方 《伤寒论》、《金匮要略》中的方子是经方，是经历了近两千年的反复临床实践、上万亿次的应用考验的。经方的严谨而精炼，理奥而效奇，深得历代医家的称颂、推崇，被奉为中医界的圭臬。

经方的使用，在六经辨证的总纲之下，揉合了八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证，以脉诊为辨证之纲，平脉辨证。要想掌握经方，必须在熟读《内经》、《难经》的基础之上，反复研读仲景方书的原文，掌握其全书的构架和细目，把握诸病的病机、演变规律、临床表现、诊断要点、治病大法及主方和变方，整体、动态的临床中运用经方。

综上所述，欲振兴中医，只有高举“溯本求源、平脉辨证”这一面大旗才能回归中医之本，才能延续中医繁衍昌盛之火种，服务于人类的健康事业。

［1］李士懋，田淑霄.溯本求源 平脉辨证 ［M］.北京:人民卫生出版社，2011.5-33

［2］李士懋.平脉辨证传承实录百例［M］.北京:中国中医药出版社，2012.前言2

［3］李士懋，田淑霄.脉学心得［M］.北京:人民军医出版社，2010.7

［4］田淑霄，李士懋.读《伤寒温疫条辨》［J］.河北中医学院学报，1994，9(4):2-4

［5］田淑霄，李士懋.升降散及临床运用［J］.河北中医学院学报，1994，9(1):40-44